唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動

（第十一期）實施辦法（試行）

（2020年5月1日）

第一章  總 則

第一條 職工重大疾病醫(yī)療互助活動是我市職工團結(jié)互助、扶貧幫困的一項公益性活動，是黨和政府關注民生、保障民生、改善民生工作的組成部分，是落實市委、市政府開展的“健康唐山、幸福人民”行動、弘揚新唐山人文精神，加強精神文明建設的具體體現(xiàn)，是工人階級助人為樂光榮傳統(tǒng)的發(fā)揚和光大，是工會組織送溫暖工程的發(fā)展和延續(xù)。按省總工會要求，經(jīng)市委、市政府同意，市總工會決定在全市范圍內(nèi)開展職工重大疾病醫(yī)療互助活動，特制定本辦法。

第二條 職工重大疾病醫(yī)療互助活動是職工醫(yī)療保障制度的重要補充，是工會幫扶救助體系的重要組成部分，它是由黨委領導、政府支持、工會運作、職工參與、互濟受益的一項群眾性互助活動。

第三條 職工重大疾病醫(yī)療互助活動的宗旨是對患重大疾病的職工提供經(jīng)濟上的幫助，減輕職工患重大疾病造成的經(jīng)濟負擔，使患病的職工病有所醫(yī)。

第四條 職工重大疾病醫(yī)療互助活動堅持“權利和義務相結(jié)合，從實際出發(fā)，量力而行，以收定支，不以盈利為目的”的原則。

第二章 領導機構工作部門及職能

第五條 唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動領導小組是此項工作的領導機構，下設管理委員會、監(jiān)督審查委員會是此項工作的常設辦公機構，領導小組、管理委員會負責對全市職工重大疾病醫(yī)療互助金的籌集、使用、管理工作，研究制訂和修改有關重大疾病醫(yī)療互助活動的辦法、方案、細則。監(jiān)督審查委員會負責對互助活動的監(jiān)督。

第六條 唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動服務中心（以下簡稱互助服務中心）是此項活動的辦事機構，負責重大疾病醫(yī)療互助活動的業(yè)務工作。互助服務中心隸屬市總工會職工服務中心直接管理，接受領導小組、管理委員會和監(jiān)督審查委員會的領導和監(jiān)督。

第七條 各縣（市、區(qū)）總工會、市各派出機構工會,部分市直屬基層工會設立唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動辦事處（以下簡稱辦事處），同時設立監(jiān)督審查委員會，負責本級互助金的監(jiān)督審查。辦事處工作人員由本級工會工作人員擔任，負責所轄范圍之內(nèi)的職工重大疾病醫(yī)療互助的具體工作事項,接受互助服務中心的業(yè)務指導。

第八條 職工重大疾病醫(yī)療互助活動的基層工作機構是各級基層工會的代辦點。代辦點要根據(jù)各單位情況配備專兼職代辦員，負責本單位職工互助金的收繳和患重大疾病職工有關資料的初審、申報、補助金的領取及發(fā)放等事宜。

第三章  互助對象范圍、條件和期限

第九條 凡本市轄區(qū)內(nèi)在機關、企業(yè)、事業(yè)、社會團體以及其他經(jīng)濟組織工作滿1年以上的機關工作人員和在職職工（不包括離退休人員），凡本人自愿并按規(guī)定交納互助金，均可在本單位工會的統(tǒng)一組織下以團體形式參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動。

該項活動不單獨接受個人加入，團體參加人數(shù)在50人以上的單位，參加人數(shù)須不少于本單位在冊職工人數(shù)的85％；50人以下的單位，職工參加人數(shù)須為100％。

農(nóng)民工由所在用工單位工會或村工會團體加入。

第十條 每個單位團體參加互助活動時，必須提供以下材料：

1.能夠準確反映本單位現(xiàn)有在冊職工人數(shù)的有關勞資報表；

2.《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動團體申請表》電子版和書面兩種形式的報表；

3.將《第十一期職工重大疾病醫(yī)療互助活動人員名冊》錄入市總工會職工醫(yī)療互助管理系統(tǒng)。

第十一條 職工申請參加醫(yī)療互助活動時，必須提供以下資料：

l.本人居民身份證復印件；

2.參加了唐山市基本醫(yī)療保險的職工需提供本人《醫(yī)療保險卡》復印件；

3.河北省工會會員卡復印件。

第十二條 互助活動按期組織，每年為一個互助補助期，每個互助補助期為一個結(jié)算單位，互助補助期前30天為互助金交費期。每個互助補助期結(jié)束之日，本期互助補助責任即告終止。

第十三條 參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的職工在一個互助期內(nèi)發(fā)生工作調(diào)動的，調(diào)出與調(diào)入單位應在30日內(nèi)通知辦事處，由辦事處為職工轉(zhuǎn)移、續(xù)接醫(yī)療互助關系，并報互助服務中心備案。

第四章 互助金的籌措和管理

第十四條 互助金的來源：

1.職工個人交納的互助金；

2.政府給予必要支持；

3.企業(yè)和工會的補助；

4.上期互助金的結(jié)余；

5.社會各界的捐贈、贊助；

6.互助金的利息；

7.其它收入。

第十五條 參加醫(yī)療互助活動的職工必須按期交納互助金?；ブ鹨唤?jīng)交納，不再退還。每期交費標準為每人40元，對納入《全國工會幫扶系統(tǒng)》的困難職工，參加互助活動不受單位參與比例限制，依據(jù)唐工辦發(fā)〔2018〕13號文件，“20元疾病醫(yī)療互助金由各級工會擔負，困難職工直接享受大病補、救助”。第十一期交費截止日期為2020年4月30日。按期交費，符合重大疾病醫(yī)療互助活動條件的職工，當年享有申請補助（救助）的權利。

互助金由參與職工個人交納。用人單位和有條件的縣（市、區(qū)）工會或基層工會可以對參加互助互濟活動的職工在互助費用方面經(jīng)予一定的補助（冀工發(fā)〔2015〕12號）。

第十六條 職工重大疾病醫(yī)療互助活動采取“全市統(tǒng)籌、市級調(diào)控、分級管理、多層服務”的運行模式。各基層工會負責向職工收取互助金，分級統(tǒng)一上交市互助服務中心?；ブ罩行?、辦事處設互助金專戶，實行專項資金管理，分期結(jié)算，接受上級或本級互助金監(jiān)督審查委員會的監(jiān)督和審查。

第十七條 由各單位工會收取的互助金，要在規(guī)定時間內(nèi)上交辦事處，各辦事處在規(guī)定時間內(nèi)上交市互助服務中心。市級互助服務中心預留20％作為全市風險儲備和統(tǒng)籌調(diào)劑資金，其余80%返還各辦事處作為互助金預付款，為防范和減少資金運行風險，每年預付款分兩期撥付到位。

第十八條 各辦事處在互助期內(nèi)，本單位職工所發(fā)生的重大疾病、一般性疾病和門診特殊疾病給付的醫(yī)療補助金按市統(tǒng)一規(guī)定，嚴格審核，并報市互助服務中心審核批準或備案，由辦事處負責給付。

第十九條 職工重大疾病醫(yī)療互助補助金設專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得擠占挪用。如在互助金補助使用過程中有違規(guī)操作、違紀使用的，將依據(jù)有關規(guī)定追究相關責任人的責任，市互助服務中心將從下一期撥付的預付款中予以扣除。

第二十條 互助服務中心負責醫(yī)療互助金的收繳、管理，并建立相關的管理制度。

第二十一條 各級工會建立互助金監(jiān)督審查委員會，負責對本級互助金的監(jiān)督檢查，定期邀請有關審計部門對互助金的管理使用情況進行審計。

第二十二條 凡未參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工，不享受互助金補助救助。

第五章 互助金的申請和給付

第二十三條 參加唐山市基本醫(yī)療保險的職工在患重大疾病、一般疾病和門診特殊疾病期間所支付的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，除去醫(yī)療保險報銷的費用及大額補充醫(yī)療保險支付的費用外個人負擔的費用，符合重大疾病互助活動規(guī)定條件的，按比例給予補助；未參加唐山市基本醫(yī)療保險的職工，在市互助服務中心認定的定點醫(yī)院就醫(yī)后，參照基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險支付范圍，醫(yī)療費用支出達到補助標準的起付金額后，按比例給予補助。

第二十四條 職工申請重大疾病醫(yī)療互助金補助時，應由單位代辦點負責統(tǒng)一到辦事處辦理，并提供以下資料：

1.參加基本醫(yī)療保險的職工提供定點醫(yī)院出具的醫(yī)療收費明細、收據(jù)（原件或復印件）和保險公司出具的大額補充醫(yī)療保險理賠結(jié)算單（原件或復印件）；未參加基本醫(yī)療保險的職工提供市互助服務中心認定的當?shù)囟c醫(yī)院有效的報銷憑證；

2.《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動互助金申請審批表、領取表》；

3.職工本人的身份證、河北工會會員卡復印件；

4.職工本人的醫(yī)療保險卡復印件；

5.住院病案首頁，手術記錄單復印件；

6.門診特殊疾病醫(yī)療保險證復印件；

7.市互助服務中心和辦事處認為必要的其它證明資料。

第二十五條 救助范圍內(nèi)的疾病種類：

（一）重大疾病

1.惡性腫瘤；

2.慢性腎功能衰竭----須透析治療或腎臟移植手術；

3.再生障礙性貧血；

4.急性心肌梗塞；

5.心臟瓣膜置換術----須開胸手術；

6.腦中風后遺癥----永久性的功能障礙；

7.顱內(nèi)腫瘤手術----須開顱手術或放射治療；

8.重大器官移植術----須異體移植手術；

9.冠狀動脈搭橋術----須開胸手術；

10.除上述病種外，因患由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性支付7萬元以上疾病的；

11.腦炎后遺癥----永久性的功能障礙（未成年子女）；

12.主動脈手術----須開胸或開腹手術（未成年子女）。

（二）一般疾病

在定點醫(yī)院住院治療的除上述重大疾病外的其它疾病。

（三）門診特殊疾病

經(jīng)醫(yī)療保險部門認定的門診特殊疾病。須持有《唐山市門診特殊疾病專用證》。

第二十六條 醫(yī)療互助金補助標準：

參加唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動的職工，符合下列情況之一，可以申請職工重大疾病醫(yī)療補助：（1）在定點醫(yī)療機構住院的；（2）因患危、急、重病在非定點醫(yī)療機構發(fā)生急診，治療無效死亡的；（3）患門診特殊疾病經(jīng)醫(yī)療保險部門和市互助服務中心認定的，在指定醫(yī)院門診就醫(yī)的；（4）異地工作的和因公外出工作期間，在市互助服務中心備案的醫(yī)院就醫(yī)的；（5）經(jīng)市醫(yī)療保險部門和市互助服務中心備案，轉(zhuǎn)往異地醫(yī)院就醫(yī)的。

1.在互助期內(nèi),參加基本醫(yī)療保險的職工，患重大疾病和門診特殊疾病的醫(yī)療互助范圍與唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療保險支付范圍一致，在基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)累計自付費用，依照以下補助等級進行補助：

2000—20000元，補助15%；

20001—50000元，補助20%；

50001—70000元，補助25%；

70001元以上，補助30%，累計補助最高金額不超過3萬元。

2.未參加醫(yī)療保險的職工，在互助期內(nèi),患重大疾病和門診特殊疾病醫(yī)療互助范圍參照唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療保險支付范圍確定，累計自付費用，依照以下補助等級進行補助：

2000—30000元，補助15%；

30001—70000元，補助20%；

70001元以上，補助25%，累計補助最高金額不超過3萬元。

3.一般疾病的補助標準是指職工在互助期內(nèi)在定點醫(yī)院住院的醫(yī)療費用。參加醫(yī)療保險的職工，在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)，除去醫(yī)療保險報銷的費用外，個人負擔的費用達到2000元以上（含2000元）；未參加醫(yī)療保險的職工參照自費須達到3000元以上（含3000元）參照醫(yī)療保險報銷標準，均按15%的比例給予一次性補助，最高支付金額不超過1萬元。

4.工會會員在申請互助補助金時，在實際享受互助補助金的基礎上增加5%。

5.到退休年齡交費滿4年不滿5年，未享受過補助的，可連續(xù)交滿5年，5年中仍未享受過補助的，下一個年度患重大疾病的職工仍可享受一個互助期標準的一次性補助；連續(xù)交滿5年，未享受過補助的，從退休之日算起1年內(nèi)，患重大疾病的仍可享受一個互助期標準的一次性補助。

6.參加活動的農(nóng)民工、城鎮(zhèn)居民申請補助時，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險支付比例進行核算。

7.跨省異地就醫(yī)住院人員，醫(yī)療互助核定基數(shù)按唐政發(fā)〔2017〕25號文件中規(guī)定的個人自付比例核算。

第二十七條 在一個互助期內(nèi)，職工患重大疾病、一般疾病和門診特殊疾病的可一次或多次申請互助金補助，但補助金總計不超過最高支付限額。在一個互助期內(nèi)先患一般性疾病并獲得補助的，之后又患重大疾病和門診特殊疾病的，仍可繼續(xù)申請補助，但累計補助金額之和不得超過3萬元。

凡在上一互助期患一般疾病享受了最高補助的，并繼續(xù)參加下一期互助活動，患重大疾病的仍按第二十六條規(guī)定執(zhí)行。

第二十八條 凡是參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工，在一個互助期內(nèi)，本人未享受過補助的，其配偶（無工作）、患重大疾病、或子女（未滿18周歲）患第二十五條所規(guī)定疾病的可享受“一次性”困難救助，最高救助金額1萬元。申請救助時，參照城鎮(zhèn)居民（新型農(nóng)村合作）醫(yī)療保險支付范圍個人自付部分進行核算救助。

第二十九條 管理委員會根據(jù)當期醫(yī)療互助活動互助資金使用和結(jié)余情況，對互助期內(nèi)患重大疾病住院治療醫(yī)療費用花費較大的職工，按照本辦法第二十六條規(guī)定申請補助后，再給予一定數(shù)額的救助，其起付標準、救助額度，由管理委員會根據(jù)當期互助活動開展情況研究確定，補助、救助總額不超過本辦法規(guī)定的最高補助金額。

第三十條 發(fā)生以下情形的，不給予互助金補助：

l.參加互助活動期滿而治療期還未結(jié)束，未按規(guī)定期限繼續(xù)繳納下期互助金的，超出互助期治療天數(shù)的醫(yī)療費用，不計算補助或救助金；

2.工傷、職業(yè)病、生育費用；

3.利用各種欺詐、作弊行為騙取互助金補助或救助的；

4.各種交通事故、打架斗毆、吸毒、意外災害、酗酒、自殘、意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；

5.實行單病種價格管理封頂線以外的自付費用；

6.醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)療費用；

7.其它不符合本辦法規(guī)定情形的。

第三十一條 參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工，如中途退出基本醫(yī)療保險的，從退出之日算起，轉(zhuǎn)為無醫(yī)療保險規(guī)定的互助金補助。如中途加入醫(yī)療保險的，轉(zhuǎn)為參加醫(yī)療保險規(guī)定的互助金補助辦法補助。

第六章 監(jiān)督檢查

第三十二條 參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工有第三十條所指的行為，即時取消申請享受互助金補助或救助的權利，對已發(fā)出的補助金予以追回，并追究有關責任人的責任。

第三十三條 參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的單位、醫(yī)療機構和職工有權對違反本辦法的行為向互助服務中心舉報，一經(jīng)查實，給予舉報人適當獎勵。

第三十四條 市互助服務中心將委托市醫(yī)療保險稽查部門對職工在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用進行檢查、核實，經(jīng)查實有違規(guī)現(xiàn)象，將按照醫(yī)療保險部門的處罰規(guī)定進行處罰。

第七章 附 則

第三十五條 為保障此活動安全運行，領導小組根據(jù)當期收支情況調(diào)整下一個互助期的交費和補助標準。

第三十六條 本辦法自發(fā)布之日起施行。

第三十七條 本辦法由唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動領導小組辦公室負責解釋。

唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動

（第十一期）實施細則

（2020年5月1日）

第一章 總 則

第一條 為了更好地貫徹執(zhí)行《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動（第十一期）實施辦法（試行）》（以下簡稱《實施辦法》），使《實施辦法》運行更加科學、具體操作更加規(guī)范、管理方式更加嚴密、檔案保存更加完整，經(jīng)唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動管理委員會研究通過，特制定本實施細則（以下簡稱《細則》）。

第二條 本《細則》制定以《實施辦法》為依據(jù)，以落實《實施辦法》為目的，是貫徹執(zhí)行《實施辦法》的有機組成。

第二章 辦事處 代辦點管理

第三條 為方便職工，唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動服務中心（以下簡稱互助服務中心）在參加互助活動5000人以上的單位工會設立辦事處，5000人以下的設立代辦點，各基層工會設代辦員。各辦事處、代辦點在本級領導小組、管理委員會領導下開展工作，同時接受互助服務中心的業(yè)務指導。按照“統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標準、分級負責”的原則，承擔本轄區(qū)職工重大疾病醫(yī)療互助活動的參加、補償業(yè)務。各縣（市、區(qū)）辦事處設在職工服務中心。

各辦事處、代辦點要建立組織，加強領導。設主任1名，并按2-3人和1-2人的標準配備專兼職工作人員。要有固定的辦公場所、辦公設施；建立健全日常管理、工作考核、工作流程、財務管理、審計監(jiān)督等項規(guī)章制度。各辦事處、代辦點工作人員以及基層工會的代辦員，須經(jīng)培訓合格后持證上崗。

第四條 辦事處的職責:

1.嚴格執(zhí)行《實施辦法》，遵循和落實唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動領導小組及其管理委員會制定的有關政策及規(guī)定。

2.按職責分工，認真做好本系統(tǒng)或本單位職工重大疾病醫(yī)療病案的受理、理算、審核和審批工作。

3.熱情接待、受理基層工會和職工的來訪，認真做好記錄，在5個工作日內(nèi)審核辦理完畢并上報互助服務中心。

4.落實請示、匯報制度，做好本系統(tǒng)或本單位重大疾病醫(yī)療互助活動的階段性統(tǒng)計分析和年度總結(jié)，并根據(jù)實際情況向領導提出建議。

5.負責向本系統(tǒng)或本單位職工收繳互助金，統(tǒng)一上交互助服務中心。

6.完成互助服務中心交辦的相關工作任務。

第五條 辦事處負責對參加了重大疾病醫(yī)療互助活動的職工手續(xù)齊全者申請補助的初審及審批。

第六條 代辦點的工作職責：

1.嚴格執(zhí)行《實施辦法》，遵循和落實唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動領導小組及其管理委員會制定的有關政策及規(guī)定。

2.按職責分工，認真做好本系統(tǒng)或本單位職工重大疾病醫(yī)療病案的受理、理算、審核和審批程序，在2個工作日內(nèi)辦理完畢并報上級辦事處或互助服務中心。

3.負責做好本單位重大疾病醫(yī)療互助活動的階段性統(tǒng)計分析和年度總結(jié)，并根據(jù)實際情況向上級提出意見建議。

4.負責向本單位職工收繳互助金，統(tǒng)一上交上級辦事處或互助服務中心。

5.完成辦事處或互助服務中心交辦的相關工作任務。

第七條 未設辦事處的單位由本單位工會代辦員負責本單位職工重大疾病醫(yī)療互助活動的參加以及互助補償資料的初審，并經(jīng)工會領導簽字、單位工會蓋章后上報審核補償。

第八條 各辦事處、代辦點工作人員及代辦員要認真細致地審核每一份申報資料，嚴格把關、恪盡職守、盡職盡責的把好第一道關，做到不符合申報標準的不上報，資料不全的不上報。對于界定不準的問題要及時和互助服務中心溝通。上報互助服務中心的復印資料要加蓋辦事處的“原件復印”印章并注明復印時間。

第九條 在本期職工重大疾病醫(yī)療互助結(jié)束后30日內(nèi)，要將所有資料分類整理、歸檔立卷，并打印卷內(nèi)目錄。要書面寫出總結(jié)材料，上報互助服務中心。

第十條 互助服務中心將定期或不定期對各辦事處、代辦點和參加職工重大疾病醫(yī)療互助的單位進行監(jiān)督檢查、并列入工作目標考核?；ブ罩行拿磕陮k事處、代辦點及代辦員進行考評，考評先進的予以表彰，給予精神和物質(zhì)獎勵，后進的予以批評。辦事處、代辦點工作人員及代辦員在辦理互助補償過程中，對違反規(guī)定發(fā)生的人為責任，依據(jù)有關規(guī)定追究責任。

第三章 互助對象范圍、條件和期限

第十一條 參加唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動的企業(yè)和單位包括所有在編制部門、工商部門、民政部門登記注冊的具有法人資格的黨政機關、事業(yè)單位和生產(chǎn)營銷單位及社團法人。

第十二條 國有企業(yè)中破產(chǎn)、停產(chǎn)企業(yè)的未解除勞動關系辦理“承諾等退”進入服務中心的職工，由托管單位或上級主管部門工會統(tǒng)一組織以團體形式有組織的參加醫(yī)療互助活動。

第十三條 參加唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動的單位，不得將非本單位的職工（沒有勞動關系）列入本單位的職工名冊上報。否則，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，按照《實施辦法》和有關規(guī)定處理。

第十四條 參加唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動的單位未組建工會的，參加時可以加蓋單位行政章和上級工會章，但在申報重大疾病醫(yī)療互助補償時必須組建起工會并加蓋單位工會印章。

第十五條 凡參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的單位，需如實填寫《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動團體申請表》和提供參加唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動的職工名單，將人員名冊錄入到市總工會職工醫(yī)療互助管理系統(tǒng)。

嚴格審批程序，單位人數(shù)在50人以下的，必須全部參加互助活動，單位人數(shù)在50人以上的，參加人數(shù)要達到85%，否則該單位不允許參加互助活動。

第十六條 互助期限：每個互助補助期為1年，補助期前30天為互助金交費期。2020年互助金交費期截止日為4月30日，從2020年5月1日零時起至2021年4月30日零時止為本期醫(yī)療互助補助期。

第四章 交費標準及互助金管理

第十七條 互助金交費標準：

1.每名職工參加唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動須交納互助金40元。

2.所有參加唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動的職工必須在單位工會的統(tǒng)一組織下，按時足額交納醫(yī)療互助金。交費時間截止到本年度4月30日，每期人數(shù)以本單位上年底人數(shù)為準。

3.每人每期只能交納一份互助金?；ブ鹨唤?jīng)交納，無論是否發(fā)生約定的補助責任事件，均不再退還?；ブ鸾恢氐穆毠た梢酝诉€交重的部分。繳納互助金時鼓勵捐款。

第十八條 互助金管理：

1.唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動采取“全市統(tǒng)籌、市級調(diào)控、分級管理、分級支付”的運行模式和管理模式。

2.各辦事處互助金按年度規(guī)定時間統(tǒng)一交互助服務中心，互助服務中心預留20％作為風險準備金，80％按各辦事處運行情況每半年預撥50％補助金。辦事處出現(xiàn)運行風險時由辦事處上報互助服務中心，經(jīng)管理委員會研究審定，確屬正常運行風險的由互助服務中心從風險準備金中按上繳互助金比例調(diào)劑下?lián)堋?/span>

3.為了使唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動順利開展，快捷準確地對參加活動的職工給予醫(yī)療補助，除特殊病例和高額補助金額外，正常情況下均由互助服務中心采取統(tǒng)一管理、統(tǒng)一標準、分級給付。3000元以下補助、救助均由辦事處審核發(fā)放。

4.互助服務中心和有條件的辦事處設補助金專戶，專人管理，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不能挪用和滯留，如發(fā)現(xiàn)有違規(guī)操作、違紀使用的，將從下一期撥付的預付金中按違規(guī)金額予以扣除。同時在全市通報批評，情節(jié)嚴重的移送司法部門處理。

5.不設專戶的辦事處需在工會帳戶上單設科目，單項支付、單獨管理。

6.單位工會參加人數(shù)達不到5000人的代辦點，統(tǒng)一到市互助服務中心辦理補償業(yè)務。

7.各辦事處在每月18日—19日將補助情況和財務報表報市互助服務中心，互助服務中心每月20日將本月的全市補助情況報常務副主席和分管主席，按季度報主席辦公會和資金審查委員會。

第十九條 互助服務中心、辦事處、代辦點要主動接受社會監(jiān)督，工作人員和職工有權對互助金的收支、管理情況進行監(jiān)督。

第五章 互助責任和補助標準

第二十條 “一次性住院病人”是指在一個互助期內(nèi)在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療或轉(zhuǎn)院住院治療（也指雖然跨期住院治療或轉(zhuǎn)院住院治療但上期未申報）期間，住院日期沒有中斷（市外省內(nèi)可間隔2天、省外可間隔3天）且自付治療費用在2000元以上的病人?！耙淮涡宰≡翰∪恕钡闹匾卣魇亲≡喝掌跊]有中斷。

第二十一條 “數(shù)次住院病人”是指在一個互助期內(nèi)兩次或兩次以上在醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療或轉(zhuǎn)院住院治療，住院日期有中斷且累計統(tǒng)籌自付治療費用在2000元以上的病人，“數(shù)次住院病人”的重要特征是住院日期有中斷。數(shù)次住院病人的住院收據(jù)必須在每次出院結(jié)算之日起90天內(nèi)申報，超期不予連續(xù)計算。若住院費用未達起付線，可先行到互助服務中心（辦事處）審核蓋章，等數(shù)次住院達到起付標準后一并申報?！皵?shù)次住院病人”兩次和兩次以上所申報的醫(yī)療費用累計計算，按數(shù)次累計申報醫(yī)療費所達到的檔次計算補助。

第二十二條 門診特殊疾病病人是指符合醫(yī)療保險部門批準的門診特殊疾病在一個互助期內(nèi)，在醫(yī)療保險定點醫(yī)院門診治療的費用累計統(tǒng)籌自付在2000元以上的病人。門診特殊疾病病人的重要特征是病種符合門診特殊病種且費用以門診票據(jù)為主。門診特殊疾病病人兩次和兩次以上所申報的醫(yī)療費用可累計計算，按數(shù)次累計申報醫(yī)療費所達到的檔次進行計算補助。

第二十三條 門診特殊疾病治療是指以下病種，且在互助期內(nèi)累計門診統(tǒng)籌自付醫(yī)療費用在2000元以上的：

1.腦血管病后遺癥；

2.尿毒癥；

3.中期以上糖尿病；

4.中、晚期惡性腫瘤；

5.血液?。?/span>

6.慢性肝炎活動期；

7.肝硬化失代償期；

8.消化系統(tǒng)潰瘍；

9.精神??；

10.慢性周圍血管??；

11.慢性阻塞性肺病繼發(fā)阻塞性肺氣腫、肺心?。?/span>

12.高血壓病三期、冠心病；

13.自身免疫性疾病；

14.帕金森氏病；

15.其它經(jīng)醫(yī)療保險部門認定的門診特殊疾病。

第二十四條 參照國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍，以下項目不屬于唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動補助范圍：

（一）服務項目類

1.掛號費、院外會診費、病歷本費等；

2.出診費、檢查治療加急費、點名手術治療費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)攸c護士費等特需醫(yī)療服務。

（二）非疾病治療項目類

1.各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；

2.各種減肥、增胖、增高的項目；

3.各種健康體檢；

4.各種預防、保健性的診療項目；

5.各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設備及醫(yī)用材料類

1.慢性病在門診治療時應用正電子發(fā)射斷層掃描袋裝置（PET）、核磁共振、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫(yī)療設備進行的檢查、診療項目；

2.義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器機械；

4.物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項目類

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源；

2.除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；

3.近視眼矯形術；

4.氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。

（五）其他

1.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；

2.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

第二十五條 參加醫(yī)療互助活動的職工有下列情況之一的，單位應報互助服務中心備案，其仍可繼續(xù)享受職工重大疾病醫(yī)療互助，直至本互助期滿。

1.職工調(diào)出、調(diào)入的；

2.解除勞動關系的；

   3.職工退休、死亡的。

第六章 互助金申請和辦理

第二十六條 凡參加基本醫(yī)療保險申請補助的職工，報銷手續(xù)齊全者，補助、救助金額在3000元以下的，由各辦事處按有關標準審批并報互助服務中心備案；補助、救助金額在3000元以上的，由辦事處初審，報互助服務中心審批后補助。未參加基本醫(yī)療保險申請補助的職工，由辦事處初審，報互助服務中心審批后補助。

第二十七條 已參加基本醫(yī)療保險并參加職工重大疾病醫(yī)療互助的職工申請互助補助金時，應提供當?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)院出具的醫(yī)療收費明細、收據(jù)（原件或復印件）和保險公司出具的大額醫(yī)療保險理賠結(jié)算單。門診特殊疾病患者還須提供醫(yī)療保險部門核發(fā)的《唐山市門診特殊疾病專用證》原件。

第二十八條 未參加基本醫(yī)療保險的職工申請互助補助金時應具備下列條件：

1.職工患門診特殊疾病病種范圍，按本《細則》第五章第二十三條規(guī)定執(zhí)行；

2.醫(yī)療費用的明細與治療方案相一致；

3.門診特殊疾病患者先期應在互助服務中心申請登記并批準在冊，還須填寫《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動門診特殊疾病認定表》；

4.治療方案必須由醫(yī)療保險定點醫(yī)院具備主治醫(yī)師資格以上的醫(yī)師提出，并報互助服務中心備案。

第二十九條 未參加基本醫(yī)療保險職工門診特殊疾病治療期間如需變更治療方案的，應及時報互助服務中心備案。

第三十條 參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工患病治療時，必須到醫(yī)療互助服務中心指定的醫(yī)院醫(yī)治。如確需到外地醫(yī)院治療時，須經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險部門指定的最高級別醫(yī)療機構批準。

第三十一條 參加本市重大疾病醫(yī)療互助的單位在外地設立分支機構的，可以參加本市的醫(yī)療互助活動，職工患病時應到當?shù)蒯t(yī)療保險部門確定的醫(yī)療機構就診。

第三十二條 所有符合重大疾病醫(yī)療互助補助條件的職工，累計住院或門診特殊疾病累計費用可按本人申請，分若干次補助，封頂總額不變。參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工住院治療的，應在一次性治療結(jié)束后90日內(nèi)，持醫(yī)療保險部門或定點醫(yī)院出具的醫(yī)療收費明細、收據(jù)（原件或復印件）和保險公司出具的大額醫(yī)療保險理賠結(jié)算單申報、審核、辦理。

第三十三條 參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工患門診特殊疾病在門診治療的，應在互助期滿20日內(nèi)，持指定醫(yī)療機構的購藥憑證及有關治療憑證到辦事處、互助服務中心申請門診特殊疾病醫(yī)療互助補助，逾期不辦理，則喪失此次享受補助權利。

第三十四條 無論是住院病人還是門診特殊疾病病人，凡醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內(nèi)累計自付費用達到規(guī)定起付標準的，均可申請互助補助。

第三十五條 患病職工是工會會員的，到互助服務中心結(jié)算互助補助金時，應出具中華全國總工會統(tǒng)一印制的《中華全國總工會會員證》及復印件，可在實際享受互助補助金的基礎上再增加補助金額的5%。

第三十六條 凡是參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工，其配偶（無工作）或子女（未滿18周歲）有一方患重大疾病享受一次性困難救助時，應提供一次性住院治療結(jié)算單據(jù)原件，并依據(jù)醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)個人自付部分的10%給予救助，最高救助限額不超過1萬元。

未成年子女享受救助金的必須是不滿18周歲的未成年人且一名子女只能領取一次。

互助活動期內(nèi)滿18周歲的子女，互助責任在其滿18周歲的那一天即告終止。

第三十七條 職工重大疾病醫(yī)療互助期正常運轉(zhuǎn)前的住院費用或門診特殊疾病治療費用不計入互助金補助范圍。

第三十八條 未開通網(wǎng)銀的辦事處，領取補助金時，應由本人自帶身份證和重大疾病醫(yī)療互助活動卡到互助服務中心或辦事處辦理；本人不能領取的，由其領取人持患者的身份證和重大疾病醫(yī)療互助活動卡原件及領取人的身份證原件和復印件且注明與患者的關系、加蓋單位工會印章，方可代為領取。

第三十九條 互助金的發(fā)放一般情況下實行成批整數(shù)發(fā)放，四舍五入，精確到元。原則上在手續(xù)完備后20日內(nèi)辦結(jié)。

第七章 違規(guī)處理

第四十條 參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的單位，有下列行為之一者，除追回已經(jīng)支付的互助金外，視情節(jié)輕重對直接主管的負責人員和直接責任人按有關規(guī)定處罰。

1.將不屬于互助范圍的人員列入互助范圍，冒名領取互助金的；

2.不如實填寫單位的基本情況、瞞報職工人數(shù)的；

3.不按期交納互助金的；

4.違反《實施辦法》有關規(guī)定的。

第四十一條 參加重大疾病醫(yī)療互助活動的職工有下列行為之一者，除給予通報批評外，終止其本期互助責任。

1.開具虛假醫(yī)藥費用收據(jù)、處方，冒領互助金的；

2.私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷、處方、檢查報告單或自行開方取藥，違規(guī)檢查，先診治后補處方，授意醫(yī)護人員作假的；

3.其他違反職工重大疾病醫(yī)療互助管理規(guī)定的。

第四十二條 參加職工重大疾病醫(yī)療互助的職工因打架、斗毆、吸毒、交通事故、醫(yī)療事故或其它責任事故引發(fā)的醫(yī)療費用，不列入互助補助的范圍。

第四十三條 參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的職工因工（公）傷、職業(yè)病、生育所發(fā)生的醫(yī)療費用，不列入互助補助的范圍。

第四十四條 參加職工重大疾病醫(yī)療互助活動的單位、醫(yī)療機構和職工有權對違反《實施辦法》的行為向互助服務中心舉報，一經(jīng)查實，給予舉報人100元—1000元獎勵。

第八章 附 則

第四十五條 為保障此活動安全運行，領導小組有權根據(jù)實際情況對《細則》的相關內(nèi)容進行修改和調(diào)整。

第四十六條 本《細則》從下發(fā)之日起執(zhí)行。

第四十七條 本《細則》由唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動管理委員會辦公室負責解釋。