唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動實施細則

第一章   總 則

　　第一條  為深入開展職工互助互濟活動，進一步加大幫扶力度，推動職工重大疾病醫(yī)療互助活動深入開展（以下簡稱職工醫(yī)療互助活動），根據市委辦公廳、市政府辦公廳《關于在全市開展職工重大疾病醫(yī)療互助活動的通知》（唐辦字〔2010〕14號） 和《河北省總工會關于印發(fā)〈河北省職工互助一日捐活動管理辦法〉的通知》（冀工發(fā)〔2023〕16號）有關精神，特制定本實施細則。

　　第二條  職工醫(yī)療互助活動是職工醫(yī)療保障制度的重要補充，是工會幫扶救助體系的重要組成部分，它是由黨委領導、政府支持、工會運作、職工參與、互濟受益的一項群眾性互助活動。

　　第三條  職工醫(yī)療互助活動是指通過互助互濟方式籌集互助金，為患重大疾病、遭遇重大意外事故的職工及其家庭提供救助的活動。主要包括職工重大疾病醫(yī)療互助活動、非工傷意外傷及家庭財產火災損失救助、緊急救助等三項內容。

　　第四條  職工醫(yī)療互助活動堅持“統(tǒng)一領導、分級負責、市級統(tǒng)籌、以收定支、收支平衡、持續(xù)發(fā)展”的原則。

第二章 工作機構及職能

　　第五條  成立唐山市職工醫(yī)療互助活動管理委員會(以下簡稱“管委會”)，作為全市職工醫(yī)療互助活動的管理和決策機構。成立唐山市職工醫(yī)療互助活動經費監(jiān)督審查委員會(以下簡稱“監(jiān)委會”)，作為全市職工醫(yī)療互助活動的日常監(jiān)督機構。管委會下設唐山市職工醫(yī)療互助活動辦公室(以下簡稱“辦公室”)，辦公室設在市總工會權益保障部，履行職工醫(yī)療互助活動的日常管理職能。

　　第六條  管委會設主任一人，由唐山市總工會黨組書記、常務副主席擔任。副主任一人，由唐山市總工會分管副主席擔任。管委會成員由各縣（市、區(qū)）總工會、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）工會、市直屬單位工會等單位推薦委員候選人組成。

　　管委會的職責是：制定和修改職工醫(yī)療互助活動實施細則及各項管理制度；審議、批準職工醫(yī)療互助活動的工作報告；討論決定對互助金、補助金標準的調整；審查批準互助金資金籌集、管理及使用方案；討論決定涉及職工醫(yī)療互助活動的其它重要事項。

　　第七條  監(jiān)委會設主任一人，原則上由市總工會經費審查委員會主任擔任。成員由市總工會經費審查委員會辦公室、財務部、機關紀委、縣區(qū)及直屬企業(yè)等單位有關人員組成。

　　監(jiān)委會的職責是：監(jiān)督審查(審計)職工醫(yī)療互助活動財務收支及財務管理情況；監(jiān)督各辦事處、代辦點業(yè)務的規(guī)范運作；視情況列席管委會全體會議。

　　第八條   辦公室主任由市總工會權益保障部部長擔任，辦公室承擔管委會的日常工作。其主要工作職責是：組織開展職工醫(yī)療互助活動；負責互助資金的收集、管理、支付，確保資金的安全有效；指導市職工重大疾病醫(yī)療互助活動服務中心（以下簡稱 市互助服務中心）開展業(yè)務；對互助金收支標準提出調整建議；負責編制職工醫(yī)療互助活動財務收支報告；完成管委會交辦的其它工作。

　　第九條  市互助服務中心是此項活動的辦事機構，負責職工醫(yī)療互助活動具體業(yè)務辦理。市互助服務中心隸屬市總工會職工服務中心，接受管理委員會及其辦公室和監(jiān)督審查委員會的領導和監(jiān)督。

　　第十條 各縣（市、區(qū)）總工會、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）工會、市產業(yè)工會，部分市直屬基層工會設立職工醫(yī)療互助活動辦事處（以下簡稱辦事處），接受辦公室和市互助服務中心的業(yè)務指導和監(jiān)督管理，負責宣傳、動員、組織職工參加活動，承擔互助金收繳、救助審核、日常管理等職責。

　　第十一條 各基層工會可設立代辦點，代辦點負責宣傳、動員、組織職工參加活動，承擔互助金收繳、救助審核、日常管理等。

第三章互助金的籌集和收繳

　　第十二條  互助金實行市級統(tǒng)籌，由市互助服務中心統(tǒng)一管理、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一審批、統(tǒng)一支付。

　　第十三條  互助金的來源包括職工個人交納的互助金、單位行政和工會的補助、互助金的結余和利息收入、社會各界的捐贈、贊助以及其它收入。

　　第十四條  互助金以基層工會組織為統(tǒng)計單位并籌集。參互職工提供本人身份證號碼、社會保障卡號碼、工會會員卡號碼，基層工會將參互職工基本情況匯總成參互職工名冊，提供勞資報表、《團體申請表》，并將參互職工名冊導入唐山市總工會職工醫(yī)療互助活動管理系統(tǒng)。

　　第十五條  互助金的收繳由各單位收集的互助金，要在規(guī)定時間內上交到各辦事處，各辦事處在規(guī)定時間內上交到市互助服務中心。未在規(guī)定時間內上交互助金的基層工會，不得在籌集期結束后補交互助金。

第四章參與對象、互助期限和繳費標準

　　第十六條 本市轄區(qū)內機關、企事業(yè)單位、社會團體以及其他經濟組織的在冊職工（不包括離退休人員），均可在本單位工會的統(tǒng)一組織下，按規(guī)定交納互助金，以團體形式參加職工醫(yī)療互助活動。

　　職工醫(yī)療互助活動不接受個人加入。團體參加人數不少于在冊職工總數85％。納入《全國工會幫扶系統(tǒng)》的困難職工以及新就業(yè)形態(tài)勞動者，參加互助活動不受單位參與比例限制。

　　第十七條  互助期限每期為一年。為確保職工醫(yī)療互助活動與上級政策和相關部門工作有效銜接，調整本期互助期限與自然年度相符。第十五期互助期限為2024年5月1日零時起至12月31日24時止（8個月，互助金按月計算調整）;從第十六期開始， 互助期起止時間為當年1月1日零時起至12月31日24時止，此后每年第四季度進行互助金籌集，用于下一年度開展救助活動。進入救助期后不再接受團體或職工個人繳納互助金。

　　第十八條 參互職工繳費標準為40元/每期。職工醫(yī)療互助活動管理委員會可結合當期經濟發(fā)展情況、職工收入水平和救助金支出情況，適時調整繳費標準。

　　第十九條  互助金一般由參互職工個人繳納，用人單位和有條件的地方工會或基層工會可以對參互職工在互助費用方面給予一定的補助。納入《全國工會幫扶系統(tǒng)》的困難職工參加互助活動，由用人單位或基層工會代繳，互助金減半。

第五章 救助對象、范圍和標準

　　第二十條 本活動救助對象為：（一）參互職工當期身患醫(yī)療救助范圍內疾病種類住院治療的，參互職工其無工作配偶及未成年子女（含已滿18周歲，但尚就讀于正規(guī)全日制學校者，碩博士在讀生除外）當期患醫(yī)療救助范圍內重大疾病住院治療的。 （ 二）參互職工本人當期因非工傷意外傷害造成的身故、殘疾或家庭財產火災損失的。（三）參互職工本人當期住院總費用單次達20萬元以上（含20萬元）需緊急救助的。

　　第二十一條 醫(yī)療救助范圍內的疾病種類

　　（一）重大疾病

　　1.惡性腫瘤；

　　2.慢性腎功能衰竭——須透析治療或腎臟移植手術；

　　3.再生障礙性貧血；

　　4.急性心肌梗塞；

　　5.心臟瓣膜置換術——須開胸手術；

　　6.腦中風后遺癥——永久性的功能障礙；

　　7.顱內腫瘤手術——須開顱手術或放射治療；

　　8.重大器官移植術——須異體移植手術；

　　9.冠狀動脈搭橋術——須開胸手術；

　　10.腦炎后遺癥——永久性的功能障礙；

　　11.心臟主動脈手術——須開胸或開腹手術；

　　12.除上述病種外，當期首次住院治療，因患基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次性支付達到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險封頂線的疾病。

　　（二）一般疾病

　　在醫(yī)保定點醫(yī)院住院治療的除上述重大疾病外的其它疾病。

　?。ㄈ╅T診慢（特）病

　　經醫(yī)療保險部門認定的門診慢性病和門診特殊病，須持有原《唐山市門診特殊疾病專用證》或須在“河北智慧醫(yī)?！毙〕绦蛏先〉瞄T慢（特）病認定結果。

　　第二十二條 醫(yī)療救助標準

　　參互職工符合下列情況之一，可以申請醫(yī)療救助：（1）在醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院的；（2）因患危、急、重病在非定點醫(yī)療機構發(fā)生急診，治療無效死亡的；（3）患門診特殊疾病經醫(yī)療保險部門認定的，在指定醫(yī)院門診就醫(yī)的；（4）經市醫(yī)療保險部門備案，轉往異地醫(yī)院就醫(yī)的。

　?。ㄒ唬┲卮蠹膊『烷T診慢（特）病救助標準

　　1.參加基本醫(yī)療保險的參互職工，在互助期內，患重大疾病和門診慢（特）病的醫(yī)療救助范圍與唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療保險支付范圍一致，在基本醫(yī)療保險和大額補充醫(yī)療保險支付范圍內累計自付費用，依照以下救助等級進行救助：

　　2000—20000元，救助15%；

　　20001—50000元，救助20%；

　　50001—70000元，救助25%；

　　70001元以上，救助30%，累計救助最高金額不超過5萬元。

　　2.未參加醫(yī)療保險的參互職工，在互助期內，患重大疾病和門診慢（特）病醫(yī)療救助范圍參照唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療保險支付范圍確定，累計自付費用，依照以下救助等級進行救助：

　　2000—30000元，救助15%；

　　30001—70000元，救助20%；

　　70001元以上，救助25%，累計救助最高金額不超過5萬元。

　?。ǘ┮话慵膊【戎鷺藴?/p>

　　1.參加醫(yī)療保險的職工，在互助期內，患一般疾病在醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內，除去醫(yī)療保險報銷的費用外，個人負擔的費用達到2000元以上（含2000元），按15%的比例給予救助，救助累計最高金額不超過2萬元。

　　2.未參加醫(yī)療保險的職工，在互助期內，患一般疾病參照唐山市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、大額補充醫(yī)療保險支付范圍確定，累計自付費用須達到3000元以上（含3000元），按15%的比例給予救助，救助累計最高金額不超過2萬元。

　?。ㄈ┕T在申請救助金時，在實際享受救助金額的基礎上增加5%的救助比例。

　　（四）參互職工無工作配偶及未成年子女申請救助時，參照城鎮(zhèn)居民（新型農村合作）醫(yī)療保險支付范圍個人自付部分進行核算。

　?。ㄎ澹﹨⒓勇毠めt(yī)療互助活動期滿而治療期還未結束，未按規(guī)定期限繼續(xù)繳納下期互助金的，超出互助期治療天數的醫(yī)療費用，不計算救助金。

　　第二十三條  非工傷意外傷害和家庭財產火災損失救助標準

　?。?一）因非工傷意外傷害致殘的，依據權威鑒定機構出具的正式評定意見（含《司法鑒定意見書》、《殘疾證》等），Ⅰ級給予3萬元救助金，Ⅱ較Ⅰ級減少2500元，以此類推。其中，因交通事故造成殘疾的，公安交通部門出具的《道路交通事故認 定書》判定職工無責任的，Ⅰ級給予3萬元救助金，Ⅱ較Ⅰ級減少2500元，以此類推。負次要責任及同等責任的，分別按照無責任相應等級救助金的80%和50%給予救助；在交通事故中負主要責任和全部責任的，不予救助。

　?。?二）因非工傷意外傷害導致身故的，給予3萬元定額救助。其中，因交通事故導致身故的，公安交通部門出具《道路交通事故認定書》判定職工無責任的，給予3萬元救助；負次要責任的，給予2.4萬元救助；負同等責任的，給予1.5萬元救助；負主要責任和全部責任的，不予救助。

　?。ㄈ┯捎诨馂膶е聟⒒ヂ毠ぜ彝ヘ敭a（房體、設備）損失的，依據公安消防部門出具的《火災事故認定書》、《財產損失鑒定意見》或《火災導致財產損失清單》認定損失總額20%的標準給予救助，最高救助標準不超過3萬元。

　　第二十四條  緊急救助

　　在互助期內，參互職工本人因病住院總費用單次達20萬元以上的（含20萬元），經逐級工會核實后給予2000元緊急救助金。如情況特殊需突破救助標準，由參互職工向所在單位申請經管理委員會辦公室集體研究決定。

　　第二十五條  一次性救助

　　當期互助金有結余時，管理委員會根據當期結余情況，對該互助期內患病住院治療醫(yī)療費用花費較大的職工，再給予一次性救助，當期一次性救助的起付標準、救助額度，由管理委員會視當期互助金結余情況研究確定。

　　第二十六條 在一個互助期內，參互職工本人醫(yī)療救助（含一次性救助）、因非工傷意外傷害造成的身故、殘疾或家庭財產火災損失救助和緊急救助三項救助金額總計不超過5萬元。其中，參互職工本人患一般疾病的，醫(yī)療救助累計最高金額不超過 2 萬元（不含非工傷意外傷害和家庭財產火災）；參互職工無工作配偶及未成年子女當期患醫(yī)療救助范圍內重大疾病住院治療的，可享受一次醫(yī)療救助，最高金額不超過1萬元。

第六章  除外責任

　　第二十七條 發(fā)生以下情形之一的，本活動無救助責任：

　　1.參互單位、職工有欺詐、作弊行為的；

　　2.工傷和職業(yè)病的醫(yī)療費用；

　　3.參互女職工因妊娠、生產或流產而住院產生的的費用；

　　4.打架斗毆、吸毒、意外災害、酗酒、自殘、意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　5.醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)療費用；

　　6.體育健身、基本保健消費、健康體檢費用；

　　7.在國外以及港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用；

　　8.因酒駕、醉駕、無證駕駛造成事故致死致殘的；

　　9.未出具《道理交通事故認定書》以及在交通事故中負全部責任或主要責任的；

　　10.未出具《火災事故認定書》、《財產損失鑒定意見》或《火災導致財產損失清單》的，以及申請者本人或其家庭成員被公安或相關部門認定為故意縱火的；

　　11.其它不符合本實施細則規(guī)定情形的。

第七章 互助金的申報流程

　　第二十八條救助金的申報流程包括：通知、申請、審核、審批、救助金發(fā)放和建檔等程序。

　　（一）通知

　　每季度市互助服務中心與市醫(yī)保局比對醫(yī)保數據，篩選出符合救助條件的人員名單，以短信、職工醫(yī)療互助服務管理平臺通知等方式通知參互職工本人。

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　　參互職工通過職工醫(yī)療互助服務管理平臺提出申請并提交證明材料。證明材料要真實有效，準確無誤。

　　1.參互職工申請醫(yī)療救助時，需填寫《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動救助金申請審批表》，上傳身份證、社會保障卡、河北工會會員卡、市互助服務中心要求的其他資料。

　　患門診特殊疾病的參互職工除以上資料外，還需提供門診特殊疾病醫(yī)療保險證。

　　未參加醫(yī)療保險的參互職工申請醫(yī)療救助時，需填寫《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動救助金申請審批表》，上傳市醫(yī)療保障局認定的當地定點醫(yī)院有效的報銷憑證、身份證、河北工會會員卡、病案首頁、手術記錄單、市互助服務中心認為必要的其它證明資料。

　　2.參互職工無工作配偶申請醫(yī)療救助時，需填寫《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動救助金申請審批表》，上傳職工本人身份證、河北工會會員卡、職工配偶的身份證、結婚證、無工作證明，已參加基本醫(yī)療保險職工無工作配偶患重大疾病住院治療  的，需提供醫(yī)院出具的醫(yī)療收費收據、病案首頁、市互助服務中心認為必要的其它證明資料。

　　3.參互職工未成年子女申請醫(yī)療救助時，需填寫《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動救助金申請審批表》，上傳參互職工身份證、河北工會會員卡，職工子女的身份證，出生證明、戶口本（二選一）、在校證明（僅18周歲以上在校生提供），已參加基本醫(yī)療保險職工未成年子女患重大疾病住院治療的，需提供醫(yī)院出具的醫(yī)療收費票據、病案首頁、市互助服務中心認為必要的其它證明資料。

　　4.參互職工申請非工傷意外傷害和家庭財產火災損失時，需填寫《非工傷意外傷害和家庭財產火災損失申請表》，上傳死亡證明或公安部門出具的戶口注銷證明、《司法鑒定意見書》、《傷殘評定書》或《殘疾證》、《道路交通事故認定書》、固定住所證明或房屋產權證、《火災事故認定書》、《財產損失鑒定意見》、結婚證或常住人口登記卡索引表、河北工會會員卡等相關資料。

　　同一家庭遭遇火災事故中有2人以上符合救助對象申請條件的，由其中一人作為救助對象申請救助金。

　　5.參互職工申請緊急救助時，需填寫《緊急救助申請表》，上傳身份證、病案首頁、住院收費票據、河北工會會員卡和市互助服務中心要求的其他資料。

　?。?三 ）審核

　　參互職工所在單位基層工會、縣區(qū)工會負責逐級對申請救助的職工基本情況進行調查核實、審核完善證明材料，通過職工醫(yī)療互助服務管理平臺提交審核意見。市職工服務中心對職工提交 申請資料及各級基層工會審核意見進行審核把關，提出審核意見。

　　（ 四 ）審批

　　由市管理委員會辦公室進行審批。

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　　一律采取銀行轉賬結算的辦法，由市互助服務中心將救助金劃撥到職工“河北工會會員卡”上，暫未辦理“河北工會會員卡”的應及時辦理，無條件辦理的可劃撥到本人持有的其他銀行卡上，并以短信形式通知職工本人。

　?。?六）建檔

　　市互助服務中心、各辦事處、代辦點要對救助對象建立紙質和電子檔案，存檔備查。

第八章 互助金的管理和監(jiān)督

　　第二十九條  互助金及其利息等收入全部用于救助活動。市互助服務中心建立互助金專戶，獨立核算，專款專用。

　　各縣（市、區(qū)）總工會、開發(fā)區(qū)（管理區(qū)）工會、市產業(yè)工會，市直屬基層單位工會向市互助服務中心集中交納的互助金，按照財務制度要求，市互助服務中心開具正規(guī)收據。

　　直接收取參與職工互助金的基層工會，須將所收互助金名單登記造冊，作為記帳憑證的附件?？h級(含)以上工會收到下一級工會上交的互助金，須將收據記帳聯作為記帳憑證的附件。

　　第三十條  職工醫(yī)療互助活動管理委員會要健全規(guī)章制度，對互助金嚴格管理、妥善使用、強化監(jiān)督，并建立風險防控機制。各級工會要嚴格依法依規(guī)收集和使用互助金，嚴格登記、統(tǒng)計、上交、上報制度，不得拖延、瞞報或截留，互助金必須?？顚Ｓ茫坏门灿没蚋淖冑Y金用途。

　　第三十一條  互助金的管理與使用定期接受互助金監(jiān)督審查委員會的審查與監(jiān)督，同時接受市總工會經費審查委員會的審計。

　　第三十二條  市互助服務中心將定期在市總工會官方微信公眾號、市總工會官網、市職工服務網對市職工醫(yī)療互助活動資金收支情況進行公示。

第九章 考核評價及責任追究

　　第三十三條  市總工會對各縣級工會、市直屬單位工會職工醫(yī)療互助活動職工參與率(職工參與率為參與職工占建會單位職工總數的百分比)進行評價。對縣級工會達到職工參與率30%以上、市直屬單位工會達到職工參與率95%以上的單位工會予以通報表揚。

　　第三十四條  以欺詐、舞弊行為獲得的救助金，予以追回。

　　第三十五條 各級工作機構、工作人員須嚴格遵守有關法律法規(guī)和本辦法，涉嫌違紀或者職務違法、職務犯罪問題的，應當及時移交紀檢監(jiān)察機關。

第十章  附  則

　　第三十六條  為保障此項活動持續(xù)、順利運行，職工醫(yī)療互助管理委員會有權根據實際情況對《實施細則》的相關內容進行修改和調整。

　　第三十七條 本細則解釋權歸職工醫(yī)療互助管理委員會。

　　第三十八條 本細則自發(fā)布之日起施行，原《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動實施辦法（試行）》和《唐山市職工重大疾病醫(yī)療互助活動實施細則（試行）》廢止。