頸肩綜合征的認識和中醫(yī)整脊思路探討

頸肩綜合征是中老年常見的慢性疾病，發(fā)病率高，病程較長，一般為長期慢性勞損或頸椎退行性改變引起,是由于頸椎骨關(guān)節(jié)紊亂，頸脊神經(jīng)受到刺激或卡壓導致所支配的肩胛骨部肌肉麻痹疼痛，或頸部、肩部、臂肘的肌筋發(fā)生酸軟、痹痛、乏力感，甚至出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動障礙等表現(xiàn)的病癥。由于中醫(yī)整脊在該病診療中的優(yōu)勢，現(xiàn)對該病認識及中醫(yī)整脊診療思路進行相關(guān)梳理，概述如下。

一、在祖國醫(yī)學基礎上認識頸肩綜合征

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學里沒有“頸肩綜合征”這個病名，根據(jù)患者頸肩疼痛不適及遇風寒濕邪加重等臨床特點，歸屬中醫(yī)學“痹癥”范疇。

《素問?舉痛論》“經(jīng)脈運行不止，環(huán)周不休。寒氣入經(jīng)則稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則血不通，故卒然而痛”說明疼痛產(chǎn)生的外因主與風寒濕邪侵襲導致人體經(jīng)絡失和、氣血運行不暢密切相關(guān)。由于頸肩綜合征受累部位涉及頸肩臂部的皮、肉、筋、骨，按照五臟與形體對應關(guān)系則責之于肺、脾、肝、腎，“邪之所湊，其氣必虛”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，可見產(chǎn)生疾病的內(nèi)因是正氣的衰敗，正氣不足，使得人體防御能力減弱，風寒濕邪入侵腠理而致經(jīng)絡失和而引發(fā)痹痛?！吨T病源候論》認為：頸肩痛是由于“腎經(jīng)虛，風冷乘之”，王肯堂指出“痹病有風、有濕、有寒、有熱……皆標也;腎虛，其本也”。

《醫(yī)宗金鑒》有“因挫閃及失枕而項強痛”記載，可見閃、挫、扭等暴力也可致頸肩局部筋骨經(jīng)脈受損，血瘀氣滯而經(jīng)脈氣血受阻，不通則痛；《素問?宣明五氣》“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，長期慢性勞損能耗氣傷血，引發(fā)肉筋骨損傷，《張氏醫(yī)通》“有腎氣不循故道，氣逆夾脊而上，至頭肩痛?；蛴^書對弈久坐而致脊背痛”，指出因久坐靜力損傷也可導致頸肩疼痛的發(fā)生?？梢姡鈧皠趽p是頸肩痛的又一重要外因。

所以，引發(fā)頸肩綜合征的主要外因是六淫、外傷及勞損等因素，氣血不足、營衛(wèi)不固，風寒濕邪乘機而入，導致督陽閉阻，經(jīng)絡不通，進而造成疼痛與功能喪失。同時受情志和精神等因素影響，“思傷脾，怒傷肝，恐傷腎”，情志內(nèi)傷暗耗精血，導致氣機逆亂，臟腑運化無力，氣血生化無源，痰濕內(nèi)生，阻滯經(jīng)脈氣機，皮肉筋骨失其濡養(yǎng)，不榮則痛，癥見肌膚麻痛、關(guān)節(jié)屈伸不利等臨床表現(xiàn)。無論是外邪或外傷導致的氣血失和、經(jīng)脈閉阻，“不通則痛”，還是內(nèi)傷引發(fā)的臟腑運化無力、痰濁內(nèi)生或氣血生化無源導致的肌肉失養(yǎng)“不榮則痛”，其“本”多虛，所以，該病多為“本虛標實”之證，在辨證施藥時去邪應兼扶正,常用葛根湯、黃芪桂枝五物湯等輔助熟地、附子、巴戟天、骨碎補、雞血藤、川牛膝等補腎溫腎、養(yǎng)血活血等藥物。

《靈樞?經(jīng)筋》“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收，陰痿不用，陽急則反折，陰急則俯不伸”，《素問?生氣通天論》“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋緛短，小筋馳長，緛短為拘，馳長為萎”,說明外邪可致筋的損傷?！端貑?痿論》“宗筋主束骨而利機關(guān)”，《靈樞?經(jīng)脈》有：“骨為干，筋為剛”，可見筋骨與關(guān)節(jié)活動密不可分，筋具有“喜柔不喜剛”的特性，關(guān)節(jié)的運轉(zhuǎn)依賴經(jīng)筋（肌肉）的柔順，頸肩綜合征的發(fā)生與經(jīng)筋的生理結(jié)構(gòu)及頸肩的活動關(guān)系密切，頸部筋傷后可出現(xiàn)“筋粗”“筋攣”等形態(tài)學改變以及“筋歪”、“筋翻”等空間學改變，導致筋脈失養(yǎng)、肌肉痿痹，關(guān)節(jié)活動不力，最終導致肢體關(guān)節(jié)運動失靈，功能喪失。手三陽經(jīng)筋在頸肩部的走行分布為頸肩綜合征病灶點提供可尋路徑，治療上應行筋骨的辨證，筋束骨，骨張筋，《內(nèi)經(jīng)》提出的骨空針、脊椎法及導引等療法在中醫(yī)整脊臨床得到了廣泛應用，通過理筋、正骨等解決經(jīng)筋的形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，骨正筋柔，筋柔骨正，體現(xiàn)了“筋骨并重”的治療思想。

二、結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對頸肩綜合征的認識

疾病分類中頸肩綜合征的ICD-9代碼為M53.101，多數(shù)醫(yī)生認為其為癥狀學名詞，是頸椎病的常見表現(xiàn)，其診斷標準也多參照《頸肩臂痛綜合征的臨床診斷與鑒別診斷》進行擬定，在《中國整脊學》中對該病癥則有明確的定義與臨床診療標準。該疾病的成因，普遍認為與頸椎椎間關(guān)節(jié)退行性變、椎間關(guān)節(jié)錯位、頸肩周圍組織慢性勞損、頸肩畸形、外傷、感染、精神因素及脊柱相關(guān)疾病影響等因素有關(guān)。其中頸椎關(guān)節(jié)錯位、頸肩周圍組織慢性損傷是頸肩綜合征的主要成因，而腰骶力學紊亂誘發(fā)頸肩綜合征則是中醫(yī)整脊學對該病深入研究與認識的補充。

1、肩周動力學基礎：廣義的肩關(guān)節(jié)包括肩肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)和胸胛胸壁部四部分，由于肩肱關(guān)節(jié)為球窩關(guān)節(jié)，肱骨頭可繞肩胛盂進行外展、內(nèi)收、屈伸、旋轉(zhuǎn)等進行自由活動，肩關(guān)節(jié)外展運動含肱骨的外展、肩胛骨的后縮外旋及鎖骨的后縮抬高，外展活動更能全面表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)。

與肩周運動相關(guān)的肌肉包括肩袖在內(nèi)共18塊，肩關(guān)節(jié)外展動力主要來自崗上肌、三角肌、上斜方肌，而運動中肩胛骨需通過斜方肌、菱形肌、肩胛提肌、前鋸肌和小圓肌的收縮來達到穩(wěn)定。90度以下是肩肱關(guān)節(jié)活動范圍，超過90度則必須有胸胛胸背部參與外展活動，并有“S”形的鎖骨旋轉(zhuǎn)抬高來使肩胛骨超越其本身的60度的運動限制。

肩關(guān)節(jié)外展離不開肩袖的作用，除啟動力來自崗上肌外，肩關(guān)節(jié)外展還伴有肱骨頭在肩胛盂內(nèi)向下的滑動與向外的旋轉(zhuǎn)，這是肩胛下肌與崗下肌、小圓肌的向下協(xié)同作用的結(jié)果，一旦這對肌群力學失衡勢必影響肩盂關(guān)節(jié)的活動。同時崗下肌和小圓肌外旋無力將增加大結(jié)節(jié)與肩峰撞擊風險而影響肩的外展范圍。

另外，上、下斜方肌的收縮運動可以對鎖骨外側(cè)提升，帶動鎖骨繞胸鎖關(guān)節(jié)運動，并通過提升鎖骨間接協(xié)同前鋸肌向上轉(zhuǎn)動肩胛骨。上斜方肌不對稱可明顯造成高低肩，斜方肌的無力可致肩胛盂下轉(zhuǎn)與胸鎖關(guān)節(jié)的上翹導致胸鎖關(guān)節(jié)半脫位與肩盂關(guān)節(jié)的不穩(wěn)。胸小肌短縮會使喙突向下向前傾斜，形成攏肩，并增加肋鎖綜合征可能，鎖骨下肌的短縮導致血管性的胸廓出口綜合征，胸大肌激痛點導致該肌短縮造成上肢帶前伸，呈現(xiàn)“含胸”相，這些因素對肩關(guān)節(jié)的運動均有不同程度的影響。

2、肩周肌群的神經(jīng)支配及相關(guān)卡壓點

肩關(guān)節(jié)的運動除副神經(jīng)支配的斜方肌外，主要是受臂叢神經(jīng)支配。尤其是來自臂叢分支的肩胛上、下神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛背神經(jīng)、胸長神經(jīng)、胸前神經(jīng)（胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)）等支配，這些神經(jīng)多發(fā)自C5-7頸髓節(jié)段。

下頸段的椎間關(guān)節(jié)紊亂能影響該節(jié)段脊神經(jīng)的傳導及其支配組織的功能，此外，脊神經(jīng)出椎管后其走行中也可能遭遇肌骨、筋膜及韌帶的卡壓造成其支配肌的水腫與失用。如：肩胛上橫韌帶鈣化可損傷穿行肩胛上切跡的肩胛上神經(jīng)，造成崗上肌、崗下肌、肩關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊和外側(cè)的三角肌下滑液囊的炎性水腫與肩外展障礙；肱骨外科頸骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、四邊孔周邊肌群勞損及腋杖的壓迫可損傷繞行肱骨外科頸并穿四邊孔的腋神經(jīng)，造成其支配的三角肌萎縮及小圓肌失用，影響肩部外展功能；肩胛背神經(jīng)穿過中斜角肌的腱性部也可卡壓而導致肩背部疼痛并影響肩胛提肌與菱形肌的功能，從而導致肩胛骨的外旋影響肩關(guān)節(jié)活動。這些神經(jīng)走行中的卡壓點均分布在手太陽小腸經(jīng)，也是該病針刺治療的主要取穴點。

3、累積性靜力損傷、頸椎關(guān)節(jié)紊亂與頸肩綜合征關(guān)系

臨床發(fā)現(xiàn)，右手工作者由于長期右上肢帶動肩胛骨運動，右肩胛附近的肩背肌肉因過于頻繁收縮而緊張痙攣，早期會因肩背肌肉張力升高導致上段胸椎向右側(cè)彎，時間久了則使右側(cè)局部肌肉萎縮、肌力下降使相應椎骨容易向左側(cè)彎，側(cè)彎的上段胸椎通過胸背部肌肉、韌帶的異常傳導打破正常頸椎力平衡，繼發(fā)引起頸椎的側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)，導致神經(jīng)根孔受壓，出現(xiàn)肩背痛或上肢麻痹等癥狀。Dory.NA認為小關(guān)節(jié)功能紊亂是頸肩痛的主要原因之一,Jue將頸肩綜合征歸屬于局部型頸椎病，并分為肌肉和筋膜源性、關(guān)節(jié)源性、神經(jīng)源性。韋以宗教授明確指出：久坐導致一側(cè)肩胛提肌、斜方肌、斜角肌、崗上肌等因勞累從“充血—瘀血—失血”而致肌張力下降導致頸肩肌群的力學失衡，并將頸肩綜合征分為頸脊神經(jīng)刺激型、頸脊神經(jīng)卡壓型和混合型三型，其中混合型即神經(jīng)根壓迫合并肩凝癥，說明頸椎關(guān)節(jié)紊亂是是頸肩綜合征主要發(fā)病原因，而累積性靜力損傷和頸椎關(guān)節(jié)紊亂存在因果關(guān)系。

現(xiàn)代人受電腦、手機等影響，長期的低頭、伏案或不良姿勢，使頸椎習慣處于曲屈態(tài)勢，導致項背部的肌群長期被動拉伸狀態(tài)，而頸前肌群處于相對短縮狀態(tài)，這樣的積累應力負荷可直接誘發(fā)和促進頸椎間盤的退變，頸后韌帶鈣化、項背部肌肉內(nèi)壓升高，血運減慢，乳酸堆積，出現(xiàn)肌肉的僵硬肌力下降，破壞了頸肩部相應的力學平衡，導致頸椎曲度改變，椎間關(guān)節(jié)的紊亂或錯位。這是頸肩痛發(fā)病率上升及年輕化的主要因素。同時長期的伏案導致胸曲增大、肩胛骨外移，導致崗下肌、小圓肌失用，肩胛下肌、背闊肌相對過強，帶動肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，導致肩關(guān)節(jié)活動節(jié)律的紊亂及肩關(guān)節(jié)撞擊的風險。這也是中醫(yī)整脊“上病下治”，調(diào)胸曲治療頸肩綜合征的重要機理所在。

4、診斷應鑒別肩周疾病及內(nèi)臟牽涉痛,治療需標本兼治

肩周疼痛的診斷不能只限于頸肩部，應與心臟病、膽囊炎、胰腺炎等內(nèi)外科牽涉痛相鑒別，并除外帶狀皰疹、乳腺炎、肺癌、胃癌、骨轉(zhuǎn)移癌等疾病引發(fā)的肩周疼痛并全面除外肩周疾患，日本學者伊藤博元將肩周疼痛分為：肩峰下病變（撞擊肩）、肩關(guān)節(jié)障礙（運動損傷及風濕、變形性關(guān)節(jié)癥）、肩鎖關(guān)節(jié)障礙、絞窄性神經(jīng)性傳導障礙（周圍神經(jīng)卡壓）、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)癥、投球障礙肩、肩周炎、肌腱及肌肉痛等8類，比較全面的總結(jié)了肩周疾患。

頸肩綜合征的誤診最常見的是老年性的肩周炎（連粘性肩關(guān)節(jié)囊炎），宋永達對18例延誤診治的頸肩綜合征的患者進行分析，誤診為單純肩周炎的就達11例，龍氏正骨學術(shù)代表龍層花教授，在對常規(guī)治療療效不佳的重癥肩周炎患者進行頸椎觸診時，發(fā)現(xiàn)均存在頸椎后關(guān)節(jié)紊亂，說明頸椎關(guān)節(jié)紊亂與單純老年肩關(guān)節(jié)囊粘連存在因果關(guān)系，但頸椎關(guān)節(jié)錯位導致頸肩臂疼痛比較廣泛，肩關(guān)節(jié)早期被動受限較少,隨著病情的遷延會導致肩關(guān)節(jié)的粘連加重。所以，頸肩綜合征的治療應標本兼治，既解決肩周軟組織的炎癥及粘連，又要解決頸胸曲的紊亂與關(guān)節(jié)錯位，還應兼顧脊柱的整體調(diào)整，尤其是胸腰椎曲的改變。

在頸肩綜合征診斷與治療上，陳忠和等提出肩肱角的概念具有借鑒意義，其強調(diào)當肩肱角≥90度時，說明肩關(guān)節(jié)未粘連，治療重點在頸椎關(guān)節(jié)的矯正；當肩肱角在75~85度時表明肩關(guān)節(jié)粘連已存在但較輕；當在50~75度時就應分階段實行肩關(guān)節(jié)粘連的剝離手法；當肩肱角≤50度時肩凝癥可確診，就應忌粗暴剝離手法，以防造成神經(jīng)、血管等嚴重損傷后果。單純頸肩綜合征經(jīng)過頸椎關(guān)節(jié)矯正及頸肩周圍肌群的理療如：針刺、針刀、藥薰、熱敷、選擇性肌肉的等張收縮及指導鍛煉等治療均能收到較好地療效。當合并肩關(guān)節(jié)嚴重粘連時應配合肩關(guān)節(jié)液壓療法以提高療效。

三、頸肩綜合征的中醫(yī)整脊診療思路的理解

對脊柱整體觀、動態(tài)觀與系統(tǒng)觀的認識，決定了中醫(yī)整脊在頸肩綜合征診療思路中的拓展與創(chuàng)新：依據(jù)脊柱四維彎曲圓運動規(guī)律，腰椎側(cè)彎旋轉(zhuǎn)，勢必影響胸椎與頸椎，以維持人體中軸線的平衡，頸椎的穩(wěn)定平衡與腰骶三角的穩(wěn)定息息相關(guān)。在“椎曲論”與“脊柱輪廓平行四邊形理論”指導下，脊柱在前后左右二維動力肌的牽引下維持脊柱動態(tài)的力學平衡，外傷、勞損及風寒濕邪等原因?qū)е录怪車W結(jié)構(gòu)及比例的失衡均將影響脊柱的應力平衡，導致椎間關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、錯位及關(guān)節(jié)囊和周圍肌群的急慢性損傷，引發(fā)臨床癥狀；同時直立行走要求脊柱在椎間盤和四個彎曲的緩沖下和諧伸縮運動，在神經(jīng)血管等系統(tǒng)的調(diào)控下，肌肉韌帶緊密相連并靠樞紐關(guān)節(jié)維持頭顱、胸廓、骨盆3個圓筒的協(xié)調(diào)運動與穩(wěn)定平衡，胸椎不動，頸椎甭動。脊柱勞傷病力學紊亂是基礎，治療頸、胸椎的勞損錯縫，也需兼顧腰骶三角的平衡，強調(diào)脊柱調(diào)整的整體體與必要性，調(diào)胸曲、腰曲以改善頸曲治療頸肩綜合征，反映了“上病下治”“下病上治”“腰病治腹”“腹病治脊”等整脊策略的先進性。

作為中醫(yī)整脊科的常見病，《中國整脊學》對頸肩綜合征的概念、沿革、病因病機、解剖生理、診療方法、標準及療效評定標準均進行了較為詳盡的闡述，明確指出：下頸段尤其是C4、5、6一旦旋轉(zhuǎn)錯位，神經(jīng)受壓，導致其所支配的肩胛區(qū)的崗上、下肌、肩胛下肌、小圓肌、肩胛提肌、大圓肌、三角肌、肩關(guān)節(jié)囊和滑液囊等出現(xiàn)“痙攣——缺血性水腫——粘連”繼發(fā)肩周肌群動力失衡，嚴重的并發(fā)肩峰下滑囊炎及粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，是頸肩綜合征的主要病因病機。針對頸椎關(guān)節(jié)紊亂進行脊椎精準矯正，就抓住了該病病機與治療的關(guān)鍵點。

由于脊柱輪廓和四肢帶骨的關(guān)聯(lián)性、有序性和整體性，脊柱和四肢的肌肉關(guān)節(jié)在運動及生產(chǎn)活動中根據(jù)功能自我調(diào)整，而表現(xiàn)出不同的“體相”，通過觀察患者脊柱、胸廓及上下肢帶骨的形態(tài)：攏肩、含胸、圓背、高低肩、肩胛骨的位移旋轉(zhuǎn)、胸鎖關(guān)節(jié)的半脫位、脊柱側(cè)彎、骨盆傾斜、腰骶三角外形不對稱等等，這些適應勞動生產(chǎn)或者在疾病進程中所表現(xiàn)的“勢”，是脊柱和肩關(guān)節(jié)周圍拮抗肌的功能狀態(tài)及適應重力影響的外在表象，并影響了脊柱關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)的功能活動及穩(wěn)定狀態(tài)，也是病理狀態(tài)下判定脊柱及肩周肌群力學失衡的最直觀的印象。從脊柱重力位X光片了解脊柱關(guān)節(jié)對位對線及椎曲狀態(tài)，是脊柱適應重力作用下功能狀態(tài)的直接依據(jù)與治療療效的標準?！白R體相、辨椎曲”，就是辨肌肉與骨關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)及病態(tài)下的失用程度，為理筋、正骨與調(diào)曲確定方向。

從頸腰椎DR或CT/MRI上了解腰椎是否存在峽部不連及腰骶關(guān)節(jié)是否存在發(fā)育不良，頸腰椎MRI是否存在狹窄等等，將有利于疾病的診斷、風險評估、預后判定和治療決策，也是中醫(yī)整脊“理筋、調(diào)曲、練功”治療路徑中需要堅守的。同時，在四維牽引調(diào)曲中采用順序、角度、力度、時間及牽引中的腰圍、墊枕等配合使用、正脊骨中力的點、線、面的把握、練功中薄弱肌群的選擇均需要進行提前規(guī)劃。

在充分評估脊柱風險的基礎上選擇合適路徑：正脊骨、調(diào)椎曲（改善頸胸曲），輔助以宗健脊十八式加強脊柱周邊肌群的穩(wěn)定性，對攣縮或失用的肌群進行等張收縮鍛煉等治療，正是對“病勢”的截斷與糾正，順筋、理筋、掀肩、錘肩等肩胛骨松解手法及骨空針減壓調(diào)壓改善筋脈微循環(huán)等治療均需圍繞頸肩綜合征病因特點進行。這樣，識體相，辨椎曲，抓病機，評風險，決策略，選路徑，臨床思路清晰，治療目的性強，突出中醫(yī)整脊治療的整體觀與個性化優(yōu)勢。

——本文2019年7月27日于深圳“第十五次全國中醫(yī)整脊學術(shù)大會暨第四屆世界脊柱健康論壇”交流并發(fā)表于論文集