一、概述

前列腺炎是泌尿外科的常見病，在泌尿外科男性患者中50歲以下組占首位。前列腺炎分為四類五種，即急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征(炎性和非炎性)、無癥狀性前列腺炎。其中非細菌性前列腺炎遠較細菌性前列腺炎多見。

二、病因

只 有少數(shù)患者有急性病史，多表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性經(jīng)過。病原體多為腸道致病菌，常規(guī)細菌學檢查大約只有20%的患者查出細菌。最近研究表明，前列腺炎患者尿動 力學檢查發(fā)現(xiàn)后尿道壓力增高，內(nèi)服α擬腎上腺素能受體拮抗劑后癥狀減輕或消失，提示前列腺后尿道平滑肌能力增高，使尿液湍流，尿液反流入前列腺，尿液內(nèi)的 尿酸產(chǎn)生化學刺激，引起疼痛。病原體隨尿液侵入前列腺，導(dǎo)致感染。病理解剖證實前列腺炎病變一般局限于外周帶，此處腺管與尿流垂直線逆向開口于后尿道，易 致尿液反流，而中央帶及移行帶腺管走向與尿流方向一致，不易發(fā)生感染。最近研究還發(fā)現(xiàn)尿液的尿酸鹽不僅對前列腺有刺激作用，還可沉淀成結(jié)石，堵塞腺管，作 為細菌的庇護場所。這些發(fā)現(xiàn)可以闡明前列腺炎綜合征其實是多種疾病的共同表現(xiàn)，而且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，可產(chǎn)生各種并發(fā)癥，也可自行緩解。

三、臨床表現(xiàn)

不 論哪一類型時慢性前列腺炎都可表現(xiàn)為相似臨床癥狀，統(tǒng)稱為前列腺炎癥候群，包括盆骶疼痛，排尿擾亂和性功能障礙。盆骶疼痛表現(xiàn)極其復(fù)雜，疼痛一般位于恥骨 上、腰骶部及會陰部，放射痛可表現(xiàn)為尿道、精索、睪丸、腹股溝、腹內(nèi)側(cè)部疼痛，向腹部放射酷似急腹癥，沿尿路放射酷似腎絞痛，往往導(dǎo)致誤診。排尿擾亂表現(xiàn) 為尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、尿線分叉、尿后瀝滴、夜尿次數(shù)增多，尿后或大便時尿道流出乳白色分泌物等。偶爾并發(fā)性功能障礙，包括性欲減退、早泄、射精 痛、勃起減弱及陽痿。上述癥狀可因前列腺炎所致，也可因泌尿生殖道其他疾病所引起。

四、檢查

1.四杯試驗

本 試驗在前列腺炎的診斷中具有重要臨床意義。具體方法：收集尿液以前囑病人多飲水，包皮過長者應(yīng)將包皮上翻。清洗陰莖頭、尿道口后，病人排尿并收集尿液 10ml;繼續(xù)排尿約200ml后收集中段尿10ml;然后停止排尿，做前列腺按摩并收集前列腺液;最后再次收集尿液10ml。將各標本分別做鏡檢和培 養(yǎng)，通過以上標本細菌菌落數(shù)量的比較，可鑒別是否有前列腺炎或尿道炎。

2.前列腺液的白細胞檢查

本檢查對于前列腺炎的診斷也 有一定的價值。正常前列腺液沉渣中白細胞的含量在高倍顯微鏡的每個視野應(yīng)低于10個。如果前列腺液的白細胞數(shù)量>10個/視野，就高度可以為前列腺 炎，特別是前列腺液中發(fā)現(xiàn)含有脂肪的巨噬細胞，基本可確診前列腺炎。但是有些慢性細菌性前列腺液病人的前列腺液中白細胞數(shù)量可能<10>10 個/視野。因此，前列腺液中白細胞的檢查只是前列腺液細菌學檢查的輔助方法。

3.其他

前列腺按摩前后尿液的細菌學或白細胞檢查也是一種較為簡便的方法，甚至可以替代上述的四杯試驗。這種方法尤其適用于在前列腺抗生素治療之前。

五、治療

首 先要進行臨床評估，確定疾病類型，針對病因選擇治療方法，心理治療及調(diào)節(jié)性生活要貫穿治療的全過程。對疾病的錯誤理解、不必要的焦慮以及過度節(jié)欲會使癥狀 加重。前列腺炎可能是一種癥狀輕微或全無癥狀的疾病，可能是一種可以自行緩解的自限性疾病，也可能是一種癥狀復(fù)雜，導(dǎo)致尿路感染、性功能障礙、不育、大大 降低生活質(zhì)量的疾病，對患者的治療既要避免向患者過分渲染本病的危害性，也要避免對本病治療采取簡單、消極、盲目偏重抗生素治療的態(tài)度，應(yīng)該從病因入手， 進行綜合治療。

1.抗菌治療

前列腺液培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)已知的尿路致病病原體是選擇抗菌藥物治療的依據(jù)。若發(fā)現(xiàn)泌尿生殖道罕見的病原體 或共生菌，則不能確定為致病病原體。非細菌性前列腺炎患者若有細菌感染跡象，經(jīng)一般療法治療無效，亦適宜采用抗菌藥物治療?？咕幬锏倪x擇需注意前列腺腺 泡與微循環(huán)間存在由類脂膜構(gòu)成的前列腺-血屏障，妨礙了水溶性抗生素通過，大大降低了治療效果。一些細菌分泌糖蛋白基質(zhì)，阻礙了抗生素與細菌接近。當有前 列腺結(jié)石存在時，結(jié)石可成為細菌的庇護體。上述諸因素構(gòu)成了慢性細菌性前列腺炎治療上的困難，需要較長的療程，且容易復(fù)發(fā)。

過去常用的藥物 如復(fù)方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)抗菌譜廣，但不能在前列腺內(nèi)濃集，連續(xù)用藥2個月療效仍不滿意。目前多主張內(nèi)服喹諾酮類藥物如氧氟沙星 (ofloxacin)或左旋氧氟沙星(levofloxacin)。若無效繼續(xù)用8周。復(fù)發(fā)且菌種不變，改用預(yù)防劑量以減少急性發(fā)作，使癥狀減退。長期 應(yīng)用抗生素若誘發(fā)嚴重副反應(yīng)，如假膜性腸炎、腹瀉，腸道耐藥菌株滋長等，則需更換治療方案。另一方案是先用四環(huán)素，若癥狀減輕，延長至28天，癥狀不減則 改用喹諾酮類藥物。

非細菌性前列腺炎是否適宜使用抗菌藥物治療，臨床上仍有爭論。有證據(jù)說明過去曾使用喹諾酮類藥物的患者，前列腺液或前列 腺按摩后尿培養(yǎng)有假陰性結(jié)果。沙眼衣原體和支原體可引起前列腺炎，而普通培養(yǎng)不會有陽性結(jié)果。而且有前列腺癥狀的患者，使用一療程抗生素治療，大約40% 患者能取得療效，因此，“無菌性”前列腺炎患者也適宜使用對細菌和支原體有效的藥物，如喹諾酮類藥物，SMZ-TMP或單用TMP，與四環(huán)素、喹諾酮類藥 物并用或間隔使用。如果抗生素治療無效，確認為無菌性前列腺炎者，則停用抗生素治療。

使用廣譜抗生素作前列腺內(nèi)注射可即時提高前列腺內(nèi)藥物 濃度，消滅細菌、縮短療程。有作者提出可能導(dǎo)致肉芽腫形成，Yamamoto等用阿米卡星和頭孢唑林(cephazolin)加入1%利多卡因經(jīng)直腸前作 前列腺注射，經(jīng)1～2次注射后，前列腺液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰1年以上者占56%。Baert等用慶大霉素和頭孢唑林經(jīng)會陰部作前列腺注射，初次注射后2～4個月若前 列腺液仍有細菌生長，再注射1次，發(fā)現(xiàn)71%患者癥狀消失最少達6個月，一些患者需多次注射以維持長期療效?；颊呷⊙雠P，屈膝、髖，外展腿體位，穿刺部位 選擇會陰部中線或稍偏側(cè)，離肛門沿1cm，沿軀干縱軸方向穿刺，針尖通過會陰中央腱后抵抗力驟減，然后有進入前列腺的韌性感覺。注藥部位應(yīng)為前列腺外周 帶，穿刺部位不宜靠前方，以免太近尿道，引起尿頻及血尿，也不宜刺入太深，以免注入精囊引起血精。注射前宜告知患者若有上述情況屬正常現(xiàn)象，1～2天內(nèi)尿 頻、血尿到血精癥狀會自行消失，不留下后遺癥。注射宜選用7號針頭，藥物宜選用利多卡因或普魯卡因稀釋，注藥前宜先抽吸若有血液回流，宜調(diào)整插入深度。前 列腺內(nèi)藥物注射一般每周1次，藥物在前列腺泡內(nèi)保存時間長，注射后1周其濃度仍有抑菌作用。宜在下次注射前晚才射精，以達到最佳治療效果。此種療法對有明 顯內(nèi)毒素癥狀的細菌性前列腺炎患者往往能獲得明顯效果，有時于第1次注射后第2天癥狀已明顯減退。

用雙球囊導(dǎo)尿管封閉前列腺部尿道，從尿道腔注入抗生素溶液反流入前列腺管，亦可達到治療目的。

2.消炎、止痛藥

非甾體抗炎藥可改善癥狀，一般使用消炎痛內(nèi)服或栓劑，中藥使用消炎、清熱、解毒、軟堅藥物亦收到一定效果。別嘌醇能降低全身及前列腺液中的尿酸濃度，理論上它作為自由基清除劑，還可清除活性氧成分，減輕炎癥，緩解疼痛。不失為可選用的輔助治療方法。

3.物理治療

前 列腺按摩可排空前列腺管內(nèi)濃縮的分泌物以及引流腺體梗阻區(qū)域的感染灶，因此對頑固病例可在使用抗生素的同時每3～7天做前列腺按摩。多種物理因子被用作前 列腺理療，如微波、射頻、超短波、中波和熱水坐浴，對松弛前列腺、后尿道平滑肌及盆底肌肉，加強抗菌療效和緩解疼痛癥狀有一定好處。

4.α-受體拮抗劑

前 列腺痛、細菌性或非細菌性前列腺炎患者的前列腺、膀胱頸及尿道平滑肌張力都增加，排尿時后尿道內(nèi)壓增高致尿液反流入前列腺管，是引起前列腺痛、前列腺結(jié)石 及細菌性前列腺炎的重要原因，應(yīng)用α受體拮抗劑有效地改善前列腺痛及排尿癥狀，對防止感染復(fù)發(fā)有重要意義。常用的藥物有阿夫唑嗪、特拉唑嗪、坦洛新或竹林 胺。α受體拮抗劑宜用較長療程，使有足夠時間調(diào)整平滑肌功能，鞏固療效。

5.手術(shù)治療

外科治療可用于反復(fù)發(fā)作的慢性細菌性前 列腺炎。前列腺摘除能夠達到治愈的目的，但是要慎用。由于前列腺炎通常累及腺體的外周帶，因此，前列腺電切術(shù)(TURP)難以達到治療的目的TURP能夠 去除前列腺的結(jié)石和前列腺導(dǎo)管附近的細菌感染病灶，有益于降低外周帶病灶的再感染。慢性細菌性前列腺炎可導(dǎo)致反復(fù)尿路感染及不育。

一、概述前列腺炎是泌尿外科的常見病，在泌尿外科男性患者中50歲以下組占首位。前列腺炎分為四類五種，即急性細菌性前列腺炎、慢性細菌性前列腺炎、慢性盆腔疼痛綜合征(炎性和非炎性)、無癥狀性前列腺炎。其中非細菌性前列腺炎遠較細菌性前列腺炎多見。二、病因只 有少數(shù)患者有急性病史，多表現(xiàn)為慢性、復(fù)發(fā)性經(jīng)過。病原體多為腸道致病菌，常規(guī)細菌學檢查大約只有20%的患者查出細菌。最近研究表明，前列腺炎患者尿動 力學檢查發(fā)現(xiàn)后尿道壓力增高，內(nèi)服α擬腎上腺素能受體拮抗…