一、概述

消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍,是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種 因素,其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位,如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜 的Meckel憩室,絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。

二、病因

近年來的實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反流、胃腸肽的作用、遺傳因素、藥物因素、環(huán)境因素和精神因素等，都和消化性潰瘍的發(fā)生有關(guān)。

三、臨床表現(xiàn)

1.消化性潰瘍疼痛特點(diǎn)

(1)長期性由于潰瘍發(fā)生后可自行愈合，但每于愈合后又好復(fù)發(fā)，故常有上腹疼痛長期反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。整個病程平均6～7年，有的可長達(dá)一、二十年，甚至更長。

(2)周期性上腹疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，乃為此種潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。中上腹疼痛發(fā)作可持續(xù)幾天、幾周或更長，繼以較長時間的緩解。全年都可發(fā)作，但以春、秋季節(jié)發(fā)作者多見。

(3) 節(jié)律性潰瘍疼痛與飲食之間的關(guān)系具有明顯的相關(guān)性和節(jié)律性。在一天中，裝晨3點(diǎn)至早餐的一段時間，胃酸分泌最低，故在此時間內(nèi)很少發(fā)生疼痛。十二指腸潰瘍 的疼痛好在二餐之間發(fā)生，持續(xù)不減直至下餐進(jìn)食或服制酸藥物后緩解。一部分十二指腸潰瘍病人，由于夜間的胃酸較高，尤其在睡前曾進(jìn)餐者，可發(fā)生半夜疼痛。 胃潰瘍疼痛的發(fā)生較不規(guī)則，常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生，經(jīng)1～2小時后逐漸緩解，直至下餐進(jìn)食后再復(fù)出現(xiàn)上述節(jié)律。

(4)疼痛部位十二指腸潰瘍 的疼痛多出現(xiàn)于中上腹部，或在臍上方，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛范圍約數(shù)厘米直徑大 小。因?yàn)榭涨粌?nèi)臟的疼痛在體表上的定位一般不十分確切，所以，疼痛的部位也不一定準(zhǔn)確反映潰瘍所在解剖位置。

(5)疼痛性質(zhì)多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能耐受，持續(xù)性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。

(6)影響因素疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發(fā)或加重;可因休息、進(jìn)食、服制酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。

2.消化性潰瘍其他癥狀與體征

(1)其他癥狀本病除中上腹疼痛外，尚可有唾液分泌增多、燒心、反胃、噯酸、噯氣、惡心、嘔吐等其他胃腸道癥狀。食欲多保持正常，但偶可因食后疼痛發(fā)作而懼食，以致體重減輕。全身癥狀可有失眠等神經(jīng)官能癥的表現(xiàn)，或有緩脈、多汗等植物神經(jīng)系統(tǒng)不平衡的癥狀。

(2)體征潰瘍發(fā)作期，中上腹部可有局限性壓痛，程度不重，其壓痛部位多與潰瘍的位置基本相符。

四、檢查

1.內(nèi)鏡檢查

不論選用纖維胃鏡或電子胃鏡，均作為確診消化性潰瘍的主要方法。在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣銳利，基本光滑，為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋，周圍黏膜充血、水腫，略隆起。

2.X線鋇餐檢查

消化性潰瘍的主要X線下象是壁龕或龕影，指鋇懸液填充潰瘍的凹陷部分所造成。在正面觀，龕影呈圓形或橢圓形，邊緣整齊。因潰瘍周圍的炎性水腫而形成環(huán)形透亮區(qū)。

3.HP感染的檢測

HP 感染的檢測方法大致分為四類：①直接從胃黏膜組織中檢查HP，包括細(xì)菌培養(yǎng)、組織涂片或切片染色鏡檢細(xì)菌;②用尿素酶試驗(yàn)、呼吸試驗(yàn)、胃液尿素氮檢測等方 法測定胃內(nèi)尿素酶的活性;③血清學(xué)檢查抗HP抗體;④應(yīng)用多聚酶鏈反應(yīng)(PCR)技術(shù)測定HP-DNA。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷HP感染最可靠的方法。

4.胃液分析

正常男性和女性的基礎(chǔ)酸排出量(BAO)平均分別為2.5和1.3mmol/h，(0～6mmol/h)，男性和女性十二指腸潰瘍病人的BAO平均分別為 5.0和3.0mmol/h。當(dāng)BAO>10mmol/h，常提示胃泌素瘤的可能。五肽胃泌素按6μg/kg注射后，最大酸排出量(MAO)，十二指腸潰瘍者常超過40mmol/h。由于各種胃病的胃液分析結(jié)果，胃酸幅度與正常人有重疊，對潰瘍病的診斷僅作參考。

五、診斷

消化性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合后不留瘢痕。

六、鑒別診斷

1.胃癌

胃 良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別十發(fā)重要，其鑒別要點(diǎn)見表18-10。兩者的鑒別有時比較困難。以下情況應(yīng)當(dāng)特別重視：①中老年人近期內(nèi)出現(xiàn)中上腹痛、出血或貧 血;②胃潰瘍患者的臨床表現(xiàn)發(fā)生明顯變化或抗?jié)兯幬镏委煙o效;③胃潰瘍活檢病理有腸化生或不典型增生者。臨床上，對胃潰瘍患者應(yīng)在內(nèi)科積極治療下，定期 進(jìn)行內(nèi)鏡檢查隨訪，密切觀察直到潰瘍愈合。

2.慢性胃炎

本病亦有慢性上腹部不適或疼痛，其癥狀可類似消化性潰瘍，但發(fā)作的周期性與節(jié)律性一般不典型。胃鏡檢查是主要的鑒別方法。

3.胃神經(jīng)官能癥

本病可有上腹部不適、惡心嘔吐，或者酷似消化性潰瘍，但常伴有明顯的全身神經(jīng)官能癥狀，情緒波動與發(fā)病有密切關(guān)系。內(nèi)鏡檢查與X線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

4.膽囊炎膽石病

多見于中年女性，常呈間隙性、發(fā)作性右上腹痛，常放射到右肩胛區(qū)，可有膽絞痛、發(fā)熱、黃疸、Murphy征。進(jìn)食油膩食物?？烧T發(fā)。B超檢查可以作出診斷。

5.胃泌素瘤

本病又稱Zollinger-Ellison綜合征，有頑固性多發(fā)性潰瘍，或有異位性潰瘍，胃次全切除術(shù)后容易復(fù)發(fā)，多伴有腹瀉和明顯消瘦?；颊咭认儆蟹铅录?xì)胞瘤或胃竇G細(xì)胞增生，血清胃泌素水平增高，胃液和胃酸分泌顯著增多。

七、治療

1.生活

消化性潰瘍屬于典型的心身疾病范疇，心理-社會因不經(jīng)對發(fā)病起著重要作用，因此樂觀的情緒、規(guī)律的生活、避免過度緊張與勞累，無論在本病的發(fā)作期或緩解期均很重要。當(dāng)潰瘍活動期，癥狀較重時，臥床休息幾天乃至1～2周。

2.飲食

在 H2受體拮抗劑問世以前，飲食療法曾經(jīng)是消化性潰瘍的惟一或主要的治療手段。1901年，Lenhartz指出少食多餐對病人有利。其后，Sippy飲食 療法問世，并一直被在臨床上沿用達(dá)數(shù)十年之久。Sippy飲食主要由牛奶、雞蛋、奶油組成，以后還包括了一些“軟”的非刺激性食物，其原理在于這些食物能 夠持久地稀釋和中和胃酸。對消化性潰瘍患者的飲食持下列觀點(diǎn)：①細(xì)嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高黏膜屏障 作用;②有規(guī)律的定時進(jìn)食，以維持正常消化活動的節(jié)律;③當(dāng)急性活動期，以少吃多餐為宜，每天進(jìn)餐4～5次即可，但一俟癥狀得到控制，應(yīng)鼓勵較快恢復(fù)到平 時的一日3餐;④飲食宜注意營養(yǎng)，但無需規(guī)定特殊食譜;⑤餐間避免零食，睡前不宜進(jìn)食;⑥在急性活動期，應(yīng)戒煙酒，并避免咖啡、濃茶、濃肉湯和辣椒酸醋等 刺激性調(diào)味品或辛辣的飲料，以及損傷胃黏膜的藥物;⑦飲食不過飽，以防止胃竇部的過度擴(kuò)張而增加胃泌素的分泌。

3.鎮(zhèn)靜

對少數(shù)伴有焦慮、緊張、失眠等癥狀的病人，可短期使用一些鎮(zhèn)靜藥或安定劑。

4.避免應(yīng)用致潰瘍藥物

應(yīng)勸阻病人停用誘發(fā)或引起潰瘍病加重或并發(fā)出血的有關(guān)藥物，包括：①水楊酸鹽及非類固醇抗炎藥(NSAIDs);②腎上腺皮質(zhì)激素;③利血平等。如果困風(fēng)濕病或類風(fēng)濕病必須用上述藥物，應(yīng)當(dāng)盡量采用腸溶劑型或小劑量間斷應(yīng)用。同時進(jìn)行充分的抗酸治療和加強(qiáng)黏膜保護(hù)劑。

八、預(yù)防

消 化性潰瘍的形成和發(fā)展與胃液中的胃酸和胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故切忌空腹上班和空腹就寢。在短時間內(nèi)(2～4周)使?jié)冇线_(dá)瘢痕期并不困難，而關(guān)鍵是 防止?jié)儚?fù)發(fā)。潰瘍反復(fù)發(fā)作危害更大。戒除不良生活習(xí)慣，減少煙、酒、辛辣、濃茶、咖啡及某些藥物的刺激，對潰瘍的愈合及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。

一、概述消化性潰瘍主要指發(fā)生于胃和十二指腸的慢性潰瘍,是一多發(fā)病、常見病。潰瘍的形成有各種 因素,其中酸性胃液對黏膜的消化作用是潰瘍形成的基本因素，因此得名。酸性胃液接觸的任何部位,如食管下段、胃腸吻合術(shù)后吻合口、空腸以及具有異位胃黏膜 的Meckel憩室,絕大多數(shù)的潰瘍發(fā)生于十二指腸和胃，故又稱胃、十二指腸潰瘍。二、病因近年來的實(shí)驗(yàn)與臨床研究表明，胃酸分泌過多、幽門螺桿菌感染和胃黏膜保護(hù)作用減弱等因素是引起消化性潰瘍的主要環(huán)節(jié)。胃排空延緩和膽汁反…