一、概述

哮喘又名支氣管哮喘。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過(guò)治療而逆轉(zhuǎn)。

二、病因

1.遺傳因素

哮喘是一種具有復(fù)雜性狀的、多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：①外顯不全;②遺傳異質(zhì)化;③多基因遺傳;④協(xié)同作用。

2.變應(yīng)原

哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應(yīng)原。

(1) 室內(nèi)變應(yīng)原：屋螨是最常見(jiàn)的、危害最大的室內(nèi)變應(yīng)原，是哮喘在世界范圍內(nèi)的重要發(fā)病因素。常見(jiàn)的屋螨有4種：屋塵螨，粉塵螨，宇塵螨和多毛螨。90%以上 螨類存在屋塵中，屋塵螨是持續(xù)潮濕氣候最主要的螨蟲。家中飼養(yǎng)的寵物，如貓、狗、鳥釋放的變應(yīng)原在它們的皮毛、唾液、尿液與糞便等分泌物里。蟑螂為亞洲國(guó) 家常見(jiàn)的室內(nèi)變應(yīng)原，真菌亦是存在于室內(nèi)空氣中的變應(yīng)原之一，特別是在陰暗、潮濕以及通風(fēng)不良的地方。常見(jiàn)的室外變應(yīng)原為花粉與草粉，是最常見(jiàn)的引起哮喘 發(fā)作的室外變應(yīng)原。木本植物(樹花粉)常引起春季哮喘，而禾本植物的草類和莠草類花粉常引起秋季哮喘。我國(guó)東部地區(qū)主要為豚草花粉，北部主要為蒿草類。

(2)職業(yè)性變應(yīng)原：可引起職業(yè)性哮喘常見(jiàn)的變應(yīng)原有谷物粉、面粉、木材、飼料、茶、咖啡豆、家蠶、鴿子、蘑菇、抗生素(青霉素、頭孢霉素)、異氰酸鹽、鄰苯二甲酸、松香、活性染料、過(guò)硫酸鹽、乙二胺等。

(3) 藥物及食物添加劑：阿司匹林和一些非皮質(zhì)激素類抗炎藥是藥物所致哮喘的主要變應(yīng)原。水楊酸酯、防腐劑及染色劑等食物添加劑也可引起哮喘急性發(fā)作。蜂王漿口 服液是我國(guó)及東南亞地區(qū)國(guó)家和地區(qū)廣泛用來(lái)作為健康保健品的食物，目前已證實(shí)蜂王漿可引起一些病人哮喘急性發(fā)作，是由IgE介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)。

3.促發(fā)因素

(1)大氣污染：空氣污染(SO2、NO)可致支氣管收縮、一過(guò)性氣道反應(yīng)性增高，并能增強(qiáng)對(duì)變應(yīng)原的反應(yīng)。

(2)吸煙：香煙煙霧(包括被動(dòng)吸煙)是戶內(nèi)促發(fā)因素的主要來(lái)源，是一種重要的哮喘促發(fā)因子，特別對(duì)于那些父母吸煙的哮喘兒童，常因被動(dòng)吸煙引起哮喘發(fā)作。

(3) 呼吸道病毒感染：呼吸道病毒感染與哮喘發(fā)作有密切關(guān)系。嬰兒支氣管病毒感染作為哮喘發(fā)病的啟動(dòng)病因尤其受到關(guān)注。呼吸道感染常見(jiàn)病毒有呼吸道合胞病毒 (RSV)、腺病毒、鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、冠狀病毒，以及某些腸道病毒。與成人哮喘有關(guān)的病毒以鼻病毒和流感病毒為主。呼吸道合胞病毒、副流感 病毒、腺病毒和鼻病毒則與兒童哮喘發(fā)作關(guān)系密切。合胞病毒是出生后第一年的主要病原，在2歲以下的感染性哮喘中占44%，在大兒童哮喘中也有10%以上與 其感染有關(guān)。

(4)圍生期胎兒的環(huán)境：妊娠9周的胎兒胸腺已可產(chǎn)生T淋巴細(xì)胞，第19～20周的胎兒各器官中已產(chǎn)生B淋巴細(xì)胞，由于在整個(gè) 妊娠期胎盤主要產(chǎn)生輔助性Ⅱ型T細(xì)胞(Th2)細(xì)胞因子，因而在肺的微環(huán)境中，Th2的反應(yīng)是占優(yōu)勢(shì)的。若母親已有特異性體質(zhì)，又在妊娠期接觸大量的變應(yīng) 原(如牛奶中的乳球蛋白、雞蛋中的卵蛋白或螨蟲的 DerpI等)，或受到呼吸道病毒特別是合胞病毒的反復(fù)感染，即可能加重其Th2調(diào)控的變態(tài)反應(yīng)，以至增加出生后變態(tài)反應(yīng)和哮喘發(fā)病的可能性。

此外，在妊娠晚期體內(nèi)攝入多價(jià)不飽和脂肪酸的數(shù)量，將影響前列腺素E的生成，對(duì)Th2細(xì)胞調(diào)控的變態(tài)反應(yīng)可能有關(guān)。母親在妊娠期間吸煙肯定會(huì)影響胎兒的肺功能及日后發(fā)生喘鳴的易感性。

(5)其他：劇烈運(yùn)動(dòng)、氣候轉(zhuǎn)變及多種非特異性刺激，如吸入冷空氣、蒸餾水霧滴等也是引起哮喘的原因。此外，精神因素亦可誘發(fā)哮喘。

三、臨床表現(xiàn)

哮 喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽、胸悶及呼吸困難。部分患者咳痰，多于發(fā)作趨于緩解時(shí)痰多。如無(wú)合并感染，常為白黏痰，質(zhì)韌，有時(shí)呈米粒狀或黏液柱狀。哮喘發(fā)作時(shí)的嚴(yán) 重程度和持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異很大，輕者僅有胸部緊迫感，持續(xù)數(shù)分鐘;重者呼吸極度困難，持續(xù)數(shù)周或更長(zhǎng)時(shí)間。癥狀的特點(diǎn)是可逆性，即經(jīng)治療后可在較短時(shí)間內(nèi) 緩解，部分自然緩解。當(dāng)然有少部分癥狀不緩解而呈持續(xù)狀態(tài)。哮喘發(fā)作常有一定的誘發(fā)因素，不少患者發(fā)作有明顯的生物規(guī)律，即每天凌晨 2～6時(shí)發(fā)作或加重，一般好發(fā)于春夏交接時(shí)或冬天，部分女性(約20%)在月經(jīng)前或期間哮喘發(fā)作或加重。有的病人常以發(fā)作性咳嗽作為惟一的癥狀，臨床上常 易誤診為支氣管炎;有的青少年病人則以運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶，氣緊為惟一的臨床表現(xiàn)。

四、檢查

1.體檢

緩解期可無(wú)異常體征。發(fā)作期胸廓膨隆，叩診呈過(guò)清音，多數(shù)有廣泛的呼氣相為主的哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)常有呼吸費(fèi)力、大汗淋漓、發(fā)紺、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、心率增快、奇脈等體征。

2.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

(1)血液常規(guī)檢查：發(fā)作時(shí)可有嗜酸性粒細(xì)胞增高，但多數(shù)不明顯。如并發(fā)感染可有白細(xì)胞數(shù)增高，分類嗜中性粒細(xì)胞比例增高。

(2)痰液檢查：涂片在顯微鏡下可見(jiàn)較多嗜酸性粒細(xì)胞，可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞退化形成的尖棱結(jié)晶、黏液栓和透明的哮喘珠(Laennec珠)。如合并呼吸道細(xì)菌感染，痰涂片革蘭染色、細(xì)胞培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)有助于病原菌診斷及指導(dǎo)治療。

(3) 肺功能檢查：緩解期肺通氣功能多數(shù)在正常范圍。在哮喘發(fā)作時(shí)，由于呼氣流速受限，表現(xiàn)為第一秒用力呼氣量、一秒率、最大呼氣中期流速、呼出50%與75% 肺活量時(shí)的最大呼氣流量以及呼氣峰值流量均減少。可有用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加、殘氣占肺總量百分比增高，經(jīng)過(guò)治療后可逐漸恢 復(fù)。

(4)血?dú)夥治觯?a target="_blank"href="/Html/Diseases/Main/Index_253.html" class="keyword_Default Keyword_Type_3">哮喘嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有缺氧、PaO2和SaO2降低，由于過(guò)度通氣可使PaCO2下降、pH值上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。如重癥哮喘，病情進(jìn)一步發(fā)展，氣道阻塞嚴(yán)重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。如缺氧明顯，可合并代謝性酸中毒。

(5)胸部X線檢查：早期在哮喘發(fā)作時(shí)可見(jiàn)兩肺透亮度增加，呈過(guò)度充氣狀態(tài);在緩解期多無(wú)明顯異常。如并發(fā)呼吸道感染，可見(jiàn)肺紋理增加及炎癥性浸潤(rùn)陰影。同時(shí)要注意肺不張、氣胸或縱隔氣腫等并發(fā)癥的存在。

(6)特異性過(guò)敏原的檢測(cè)：可用放射性過(guò)敏原吸附試驗(yàn)測(cè)定特異性IgE。過(guò)敏性哮喘患者血清IgE可較正常人高2～6倍。在緩解期可作皮膚過(guò)敏試驗(yàn)判斷相關(guān)的過(guò)敏原，但應(yīng)防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。

五、診斷

對(duì)典型病狀和體征，可作出臨床診斷。對(duì)不典型病例，應(yīng)作上述檢查，結(jié)合治療后的反應(yīng)可以確診。

六、鑒別診斷

由于哮喘的臨床表現(xiàn)并非哮喘特有，所以，在建立診斷的同時(shí)，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽。

1.心源性哮喘

心 源性哮喘常見(jiàn)于左心心力衰竭，發(fā)作時(shí)的癥狀與哮喘相似，但心源性哮喘多有高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)心病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣陣咳嗽， ?？瘸龇奂t色泡沫痰。兩肺可聞廣泛的水泡音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞奔馬律。胸部X線檢查時(shí)，可見(jiàn)心臟增大，肺淤血征，心臟B超和心功 能檢查有助于鑒別。若一時(shí)難以鑒別可霧化吸入選擇性β2激動(dòng)劑或注射小劑量氨茶堿緩解癥狀后進(jìn)一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險(xiǎn)。

2.支氣管肺癌

中央型肺癌導(dǎo)致支氣管狹窄或伴感染時(shí)或類癌綜合征，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音。但肺癌的呼吸困難及哮鳴癥狀進(jìn)行性加重，常無(wú)誘因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌細(xì)胞。胸部X線攝片、CT或MRI檢查或纖維支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。

3.氣管內(nèi)膜病變

氣管的腫瘤、內(nèi)膜結(jié)核和異物等病變引起氣管阻塞時(shí)，可以引起類似哮喘的癥狀和體征。通過(guò)及時(shí)做肺流量-容積曲線、氣管斷層X(jué)光攝片或纖維支氣管鏡檢查，通常能明確診斷。

4.變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤(rùn)

見(jiàn) 于熱帶性嗜酸性細(xì)胞增多癥、肺嗜酸粒細(xì)胞增多性浸潤(rùn)、多源性變態(tài)反應(yīng)性肺泡炎等。致病原因?yàn)榧纳x、原蟲、花粉、化學(xué)藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史。癥狀 較輕，可有發(fā)熱等全身性癥狀。胸部X線檢查可見(jiàn)多發(fā)性、此起彼伏的淡薄斑片浸潤(rùn)陰影，可自行消失或再發(fā)。肺組織活檢也有助于鑒別。

七、治療

1.治療目標(biāo)

(1)盡可能控制癥狀，包括夜間癥狀。

(2)改善活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。

(3)使肺功能接近最佳狀態(tài)。

(4)預(yù)防發(fā)作及加劇。

(5)提高自我認(rèn)識(shí)和處理急性加重的能力，減少急診或住院。

(6)避免影響其他醫(yī)療問(wèn)題。

(7)避免藥物的副作用。

(8)預(yù)防哮喘引起的死亡。

上述治療目標(biāo)的意義在于強(qiáng)調(diào)：①應(yīng)該積極地治療，爭(zhēng)取完全控制癥狀。②保護(hù)和維持盡可能正常的肺功能。③避免或減少藥物的不良反應(yīng)達(dá)到上述目標(biāo)，關(guān)鍵是有合理的治療方案和堅(jiān)持長(zhǎng)期治療。

2.緩解期治療

(1)吸煙的患者首先要戒煙，吸煙者比不吸煙者慢性支氣管炎發(fā)病率高許多倍，戒煙后病人的肺功能有較大改善，同時(shí)也要避免被動(dòng)吸煙。

(2)加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。運(yùn)動(dòng)量要根據(jù)自己的身體情況而定。每天早晨可散步、打拳、慢跑等，這樣能呼吸新鮮空氣，促進(jìn)血液循環(huán)，冬季鍛煉能提高呼吸道黏膜對(duì)冷空氣的適應(yīng)能力。

(3) 合理調(diào)節(jié)室溫，預(yù)防感冒。冬季室內(nèi)溫度不宜過(guò)高，否則與室外溫差大，易患感冒。夏天，不宜貪涼，使用空調(diào)溫度要適中，否則外出易患“熱傷風(fēng)”，誘發(fā)支氣管 炎發(fā)作。流感流行季節(jié)盡量少到人群中去。大量出汗不要突然脫衣，以防受涼，注意隨季節(jié)改變?cè)鰷p衣服。老年人可注射流感疫苗，減少流感感染機(jī)會(huì)。

(4)選擇必要的多功能治療及防護(hù)措施

3.支氣管哮喘的治療原則和臨床處理的策略

(1)早期不典型者(如：咳嗽變異型哮喘)或與其他疾病同時(shí)存在者(如：慢支炎合并哮喘)，應(yīng)該通過(guò)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)、PEF監(jiān)測(cè)或治療前后肺功能的系列變化，明確診斷。

(2)注意鑒別氣管阻塞性疾病，如氣管內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤等。

(3)治療目標(biāo)①完全控制癥狀;②預(yù)防發(fā)作或加劇;③肺功能接近個(gè)體最佳值;④活動(dòng)能力正常;⑤避免藥物的不良反應(yīng);⑥防止不可逆性氣道阻塞;⑦預(yù)防哮喘猝死。

4.哮喘防治基本臨床策略

(1)長(zhǎng)期抗炎治療是基礎(chǔ)的治療，首選吸入激素。

(2)應(yīng)急緩解癥狀的首選藥物是吸入β2激動(dòng)劑。

(3)規(guī)律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，或緩釋茶堿，或白三烯調(diào)節(jié)劑(聯(lián)合用藥)。亦可考慮增加吸入激素量。

(4)重癥哮喘患者，經(jīng)過(guò)上述治療仍長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作時(shí)，可考慮做強(qiáng)化治療，即按照嚴(yán)重哮喘發(fā)作處理(給予大劑量激素等治療)，待癥狀完全控制、肺功能恢復(fù)最佳水平和PEF波動(dòng)率正常2～4天后，漸減少激素用量。部分病人經(jīng)過(guò)強(qiáng)化治療階段后病情控制理想。

5.綜合治療的治療措施

(1)消除病因和誘發(fā)因素。

(2)防治合并存在的疾病，如過(guò)敏性鼻炎、反流性食管炎等。

(3)免疫調(diào)節(jié)治療。

(4)經(jīng)常檢查吸入藥物使用是否正確和對(duì)醫(yī)囑的依從性。

八、預(yù)防

1.過(guò)敏因素

有30%～40%的支氣管哮喘者可查出過(guò)敏原。塵螨、貓狗等動(dòng)物的皮垢、霉菌、花粉、牛奶、禽蛋、蠶絲、羽毛、飛蛾、棉絮、真菌等都是重要的過(guò)敏原。

2.非特異性理化因子

如吸入煙、塵和植物油、汽油或油漆等氣味以及冷空氣，可刺激支氣管黏膜下的感覺(jué)神經(jīng)末梢，反射性地引起迷走神經(jīng)興奮和咳嗽，在氣道高反應(yīng)的基礎(chǔ)上導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣。

3.微生物感染

感冒和上呼吸道感染是最常見(jiàn)的誘因，冬春季節(jié)或氣候多變時(shí)更為明顯。呼吸道感染，尤其病毒感染更易引致小兒哮喘發(fā)作。

4.過(guò)度勞累

突擊性、強(qiáng)烈的，或長(zhǎng)時(shí)間的體力勞動(dòng)，緊張的競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)均可誘發(fā)哮喘。

5.精神因素

情緒波動(dòng)可以成為誘因，諸如憂慮、悲傷、過(guò)度興奮，甚至大笑也會(huì)導(dǎo)致哮喘發(fā)作。

6.職業(yè)性因素

這方面涉及面廣，如制藥工業(yè)、化工企業(yè)的工人，對(duì)某些藥物或原料過(guò)敏者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)某些藥物過(guò)敏等。

7.氣候因素

寒冷季節(jié)容易受涼而導(dǎo)致呼吸道感染，或天氣突然變化，或氣壓降低都可激發(fā)支氣管哮喘發(fā)作。支氣管哮喘的預(yù)防重點(diǎn)在于緩解期的調(diào)攝養(yǎng)護(hù)。

綜上所述，哮喘病人應(yīng)做以下預(yù)防：①體育鍛煉;②呼吸調(diào)整;③避免誘發(fā)因素;④飲食調(diào)養(yǎng);⑤食藥預(yù)防。

一、概述哮喘又名支氣管哮喘。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥，此種炎癥常伴隨引起氣道反應(yīng)性增高，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和(或)咳嗽等癥狀，多在夜間和(或)凌晨發(fā)生，此類癥狀常伴有廣泛而多變的氣流阻塞，可以自行或通過(guò)治療而逆轉(zhuǎn)。二、病因1.遺傳因素哮喘是一種具有復(fù)雜性狀的、多基因遺傳傾向的疾病。其特征為：①外顯不全;②遺傳異質(zhì)化;③多基因遺傳;④協(xié)同作用。2.變應(yīng)原哮喘最重要的激發(fā)因素可能是吸入變應(yīng)原。(1) 室內(nèi)變應(yīng)原：屋螨是最…